張漢深 張靈敏 范新明 郭群生 薛寶才 呂立桃 韓躍波

（1.河南省焦作市中醫(yī)院，河南 焦作 454100；2.河南省焦作市人民醫(yī)院，河南 焦作 454100）

跟骨骨折是臨床常見多發(fā)的損傷，分型復雜，并后距跟關節(jié)脫位是較重的一種損傷類型且并不少見。臨床表現(xiàn)為跟骨骨折線由跟骨交叉角開始向下將跟骨分為前后兩部分，前部骨塊無移位，后部骨折塊可呈不同程度的粉碎狀向前下方旋轉(zhuǎn)移位，造成跟骨的后距跟關節(jié)脫位，脫位的跟骨后關節(jié)面嵌插隱入與骨折面內(nèi)。我院2005-2010年對該類型骨折采用閉合鋼針撬撥內(nèi)固定的方法治療，取得較滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組該類型骨折患者32例，男性30例，女性2例；年齡最大56歲，最小23歲，平均37歲；均為新鮮閉合性損傷。來院即行X線及CT檢查，提示跟骨骨折，跟骨前部無移位，后部的跟骨結(jié)節(jié)骨折后產(chǎn)生向前下方的旋轉(zhuǎn)移位，跟骨后距跟關節(jié)脫位，脫位的關節(jié)面與骨折面相互嵌插。

1.2 治療方法 （1）鋼針撬撥術(shù)。常規(guī)術(shù)前準備，患者于手術(shù)室在硬外麻醉成功后取仰臥位或健側(cè)臥位，用3mm直徑骨圓針在C型臂X線透視下選擇跟骨結(jié)節(jié)中點非跟骨負重部位為鋼針撬撥進針點，進針方向側(cè)位朝向脫位的跟骨后距跟關節(jié)面中點，軸位朝向跟腱外緣即距骨的外側(cè)半，進針深度達脫位的跟骨后距跟關節(jié)面下1～2mm。術(shù)者雙手拇指置于跟骨兩側(cè)，余雙手4指重疊環(huán)握于鋼針的體外部分，首先輕輕地左右搖擺鋼針尾部，松解跟骨骨折塊之間的相互嵌插，在松解嵌插的同時雙手握持鋼針沿跟骨結(jié)節(jié)軸線向后下牽引并向后旋轉(zhuǎn)撬撥跟骨結(jié)節(jié)，使跟骨后距跟關節(jié)面脫位復位。最后雙手拇指兩側(cè)對向擠壓跟骨糾正跟骨向兩側(cè)增寬并調(diào)整跟骨至約17°內(nèi)翻位。（2）固定方法：鋼針撬撥本型跟骨骨折脫位復位成功后，術(shù)者雙手維持固定，助手順勢將骨圓針鉆入距骨中。四周后拔除固定鋼針改用石膏托外固定2周。解除固定后行功能康復。

1.3 療效標準 跟骨軸位內(nèi)傾角約17°及Kerr等［1］設計跟骨骨折百分評分系統(tǒng)。

2 結(jié) 果

本組32例，撬拔術(shù)后骨折脫位解剖復位9例，基本解剖復位21例，復位不良2例，復位優(yōu)良率93.75%。所有患者經(jīng)3～18個月的隨訪，骨折均愈合良好，無明顯復位丟失發(fā)生，無神經(jīng)、肌腱等并發(fā)癥發(fā)生，根據(jù)Kerr等跟骨骨折評分系統(tǒng)評價：優(yōu)17例，良11例，可3例，差1例，優(yōu)良率87.50%。

3 討 論

跟骨骨折是臨床骨科常見多發(fā)骨折，約占全身骨折的1～2%，占跗骨骨折的60%，致殘率高達30%［2］，治療較為棘手。臨床上至今仍沒有公認的跟骨骨折分型標準［3］。我們在臨床工作中總結(jié)認為跟骨骨折并后跟距關節(jié)脫位是一類比較多見和較嚴重的損傷，并據(jù)此提出跟骨骨折并后距跟關節(jié)脫位損傷的一個具體分型。跟骨后關節(jié)面與距骨下關節(jié)組成的跟距關節(jié)承受約45%的體質(zhì)量，所以跟距關節(jié)脫位必須給予糾正［4］。跟骨骨折并后距跟關節(jié)的脫位可見有兩種形式：一種情況是跟骨骨折后骨折線由跟骨交叉角處向下方延伸，后距跟關節(jié)脫位，跟骨結(jié)節(jié)部和部分體部向前下旋轉(zhuǎn)移位，跟骨結(jié)節(jié)上緣填充于距骨的后距跟關節(jié)面下，跟骨后關節(jié)面嵌插隱入骨折的跟骨體內(nèi)［5］，造成跟骨結(jié)節(jié)角的消失和足弓塌陷。第2種情況是跟骨骨折后距跟關節(jié)脫位情況同前，但跟骨結(jié)節(jié)向前下旋轉(zhuǎn)移位更多，距骨的后距跟關節(jié)面下空虛與跟骨有較大的距離而造成無跟骨的任何部位支撐，造成下肢骨支架和負重力線的部分中斷。而造成這種跟骨骨折脫位的原因包括（1）造成跟骨骨折的跟骨反作用受力點偏后，跟骨結(jié)節(jié)的軸線與下肢負重力線存在一個較大的角度，跟骨著地身體質(zhì)量加之勢能通過距骨下壓跟骨體部和跟骨結(jié)節(jié)所受的反作用力造成骨折，使跟骨結(jié)節(jié)及部分體部受力產(chǎn)生一個向下向前旋轉(zhuǎn)的移位。（2）跟骨交叉角是跟骨解剖外形的轉(zhuǎn)折部，在此易產(chǎn)生應力的集中，跟骨多在此處發(fā)生骨折，骨折線由此處向下方延伸［6］。（3）跟骨在生理解剖上張力骨小梁與壓力骨小梁之間存在一個薄弱的骨質(zhì)疏松區(qū)域即中央三角區(qū)，跟骨后關節(jié)面正位于中央三角區(qū)的上方，跟骨骨折后易在此產(chǎn)生跟骨骨質(zhì)的壓縮和崩塌，跟骨的后距跟關節(jié)面正好旋轉(zhuǎn)嵌插于此處，造成后距跟關節(jié)的脫位。我們對傳統(tǒng)的鋼針撬拔治療跟骨骨折方法進行有針對性的改進，用于治療跟骨骨折并后距跟關節(jié)脫位。傳統(tǒng)鋼針撬拔術(shù)的不足表現(xiàn)在（1）強調(diào)雙鋼針固定的穩(wěn)定性而對鋼針撬拔骨折塊的針對性不夠。（2）強調(diào)跟骨內(nèi)固定。（3）撬拔鋼針多置于被撬骨塊的下方撬拔固定，而未直接牢固的固定跟骨后關節(jié)面，未充分利用距骨的后距跟關節(jié)面的模板作用來復位固定［5］。操作時應根據(jù)跟骨的解剖特點和術(shù)中C型臂X線透視的結(jié)果，掌握好撬拔鋼針的進針點、進針方向和進針深度，準確的將鋼針鉆入達跟骨后距跟關節(jié)面中點下1～2mm將之撬拔復位，并且順勢將鋼針鉆入距骨內(nèi)，利用距骨下后關節(jié)面的模板作用及跟骨后距跟關節(jié)面下骨質(zhì)較堅硬將后距跟關節(jié)直接有效的固定為一體，達到良好的固定效果，防止復位效果的丟失。

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［2］戚樹斌，孫魯，王明喜.閉合撬拔復位和切開復位內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折成本-效果分析的臨床對照試驗［J］.中國骨傷，2009，22（12）：886-889.

［3］王亦璁.骨與關節(jié)損傷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1136.

［4］呂建元，洪嶸，徐鋒，等.跟骨骨折治療方法的療效觀察［J］.實用骨科雜志，2007，13（9）：530-531.

［5］趙明宇，楊萌，崔杰.跟骨異形鈦板內(nèi)固定治療波及關節(jié)面的跟骨骨折［J］.中醫(yī)正骨，2008，20（1）：44.

［6］周紅羽，王勇，黃濤生，等.Ilizarov Plus外固定架治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折［J］.中國骨傷，2009，22（12）：943-945.

［7］溫劍濤， 鄭雷.跟骨骨折的手術(shù)治療 ［J］.中國骨傷，2007，20（7）：486-487.