石 玲

（河南中醫(yī)學院，河南 鄭州 450000）

趙文霞教授是河南中醫(yī)學院內(nèi)科學科帶頭人，河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科主任，河南名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、科研、教學三十余載，長期致力于中醫(yī)藥治療肝病的研究，對肝硬化（陰虛證）的認識具有獨到的見解，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗，臨床療效顯著。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將其對本病的治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

肝硬化可歸屬于“積聚”、“鼓脹”、“黃疸”等范疇。其常見證型有肝郁脾虛證、濕熱蘊結(jié)證、氣滯血瘀證、脾虛濕盛證、肝腎陰虛證和脾腎陽虛證。趙師根據(jù)臨床實際認為，肝硬化（陰虛證）常見多發(fā)，治之不當易變生他證，預(yù)后不良：（1）陰虛則陽無以化，水津失布，停蓄為水；（2）陰虛易生內(nèi)熱，血熱則易動血妄行；（3）肝腎陰虛日久，陰損及陽，元陰元陽虧耗，遂并發(fā)肝腎綜合征；（4）后期肝腎陰液涸竭，肝風上旋，挾帶痰熱上閉清竅，神明失主而出現(xiàn)昏迷。故肝硬化（陰虛證）需積極治療，以改善預(yù)后。

本病病機為肝病日久，失治誤治或祛邪不利，濕熱毒邪清除不徹，加之機體正氣虧虛，正虛邪戀，脈絡(luò)阻塞，肝脾血瘀，日久結(jié)為癥瘕積塊。趙師將肝硬化（陰虛證）產(chǎn)生原因歸為4種：素體陰虛者，易感邪化熱傷陰；濕熱疫毒久戀，熱耗津傷致肝腎陰虧；久服利尿藥物，津液大量丟失，導(dǎo)致陰傷；或久病及腎，而致肝腎陰虛。

2 用藥特色

2.1 利水養(yǎng)陰同時進行 陰虛鼓脹治頗棘手，養(yǎng)陰與利水相互矛盾，若柔肝養(yǎng)陰太過，易助濕礙脾阻滯氣機，如分利逐水過猛，亦傷津竭陰，加重病情。趙師認為須權(quán)衡輕重，遣方用藥。若見陰虛為主，治以養(yǎng)陰兼顧利水，佐少量利尿藥物即可；若陰虛水停均重，須養(yǎng)陰為主、利水為輔，使真水得滋，邪水得祛；若水停為主，應(yīng)利水為主輔以養(yǎng)陰，用短程利水以緩其急，通過利水消脹減輕腹壓，防發(fā)變證，并可改善癥狀，增進食欲，為以后重用養(yǎng)陰扶正，創(chuàng)造條件。正確掌握養(yǎng)陰與利水的尺度是治療的關(guān)鍵，既利水又養(yǎng)陰，做到利水而不傷陰、養(yǎng)陰而不潴水。趙師的臨證用藥原則為：（1）勿滋膩。多選用當歸、白芍、沙參、麥冬、山藥等滋而不膩之柔肝養(yǎng)陰之品。（2）慎攻伐。峻下逐水是陰虛臌脹之禁忌，故應(yīng)選用養(yǎng)陰利水藥如白茅根、澤瀉、豬苓等。白茅根性寒味甘，歸肺胃膀胱經(jīng)，能清熱利尿而不傷燥，且能入胃滋陰以生津止渴。藥理研究證實，白茅根可促進凝血酶生成、鎮(zhèn)痛抗炎，并具有顯著的利尿作用，又有一定的抗HBV病毒能力［1］；澤瀉甘寒，歸腎膀胱經(jīng)，具有保肝、抗炎、調(diào)節(jié)免疫及利尿等作用，又能促進鈉、鉀的排泄［2］；豬苓甘淡平，亦歸腎膀胱經(jīng)，能利水消腫、滲濕。上藥均味甘，利尿而不傷津，為養(yǎng)陰利水之良藥。

2.2 養(yǎng)陰散結(jié)不可偏廢 趙師認為肝脾脈絡(luò)瘀滯是肝硬化之重要病理狀態(tài)，陰虛日久、肝臟質(zhì)地堅硬者，必在養(yǎng)陰的同時選用血肉有情之品。常用一貫煎、六味地黃丸為基本方，并取炮山甲、水蛭、地鱉蟲等通其絡(luò)，鱉甲、龜板、牡蠣、皂角刺、荔枝核軟堅而散其結(jié)。穿山甲性善走竄，能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)，透達關(guān)竅；龜板功擅軟堅散結(jié)，滋陰潛陽；鱉甲善能攻堅，陰陽上下有痞滯不除者，皆宜用之。諸藥聯(lián)用，通絡(luò)散結(jié)之力更著。趙師常用炮山甲10g，龜板10g，若見失眠、健忘、陰虛陽亢甚者，則均加至15g；鱉甲10g，如兼見潮熱、盜汗可加至15g，且諸藥均需先煎30min以上，以便有效成分充分析出。

2.3 辨證選用養(yǎng)陰之法 趙師臨床遣方用藥，根據(jù)患者癥狀注重辨證，合理選擇養(yǎng)陰藥物。若肺陰虛則選用麥冬、沙參等；心陰虛選用五味子、太子參等；肝陰虛則選當歸、白芍等；腎陰虛選用生地黃、山茱萸肉、女貞子、枸杞等。養(yǎng)陰藥物大多滋膩，太過則易助濕礙脾，脾胃運化失職，土壅木郁，致肝氣郁滯，故選用滋而不膩，補而不滯之柔肝養(yǎng)血之品。如養(yǎng)陰生津用生地黃、石斛、麥冬、玄參、沙參等，慎用鱉甲、龜版；滋水涵木選墨旱蓮、女貞子、枸杞等，慎用菟絲子、黃精；養(yǎng)血柔肝宜當歸、白芍、龍眼肉，慎用阿膠、熟地黃；酸甘化陰取五味子、烏梅、木瓜等，慎用山茱萸肉。

2.4 配合他法平衡臟腑 肝主疏泄，其功能正常發(fā)揮，則氣機調(diào)暢，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利，臟腑、形體、官竅等的功能活動才能穩(wěn)定有序。趙師強調(diào)在養(yǎng)陰的同時還需注重配合理氣和清熱之法。治肝需順肝之性，故配合理氣藥物的應(yīng)用，既可疏肝和胃，又能推動津液的輸布起到行水作用，常用陳皮、木香、佛手、甘松、厚樸等。陰虛日久則機體失卻濡潤滋養(yǎng)，陰不制陽，易生內(nèi)熱，則更易助火化熱、熱耗傷陰，繼而血分熱盛，甚而動血妄行。故在養(yǎng)陰的同時還需適當使用清熱之品，清熱瀉火時可用黃柏、黃芩；清熱養(yǎng)陰用知母、川牛膝；清熱涼血用牡丹皮、地骨皮、水牛角；清熱止血用生地黃、大黃等。

3 病案舉例

張某，男性，58歲。2006年8月23日因“間斷腹部脹大半年，加重1個月”就診。患者既往有慢性乙型肝炎肝硬化病史10余年，近半年來間斷出現(xiàn)腹部脹大，自服護肝片，螺內(nèi)酯、速尿等藥治療，病情反復(fù)。1個月前勞累后出現(xiàn)腹脹加重，利尿藥加至螺內(nèi)酯100mg，速尿40mg，每日2次，配合輸注白蛋白，仍無法有效控制病情，遂到我院就診?？滔掳Y見：腹部脹大如鼓，青筋暴露，乏力甚，眩暈耳鳴，腰膝酸痛，納眠差，時有牙齦出血，大便干結(jié)，小便黃赤不利，舌紅絳，無苔，脈細數(shù)。查總膽紅素（TBIL）85μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L，ALT 125U/L，AST 95U/L。B 超示肝硬化、脾大、腹水（大量）。四診合參，診為鼓脹（肝腎陰虛，虛火上炎證）。治以養(yǎng)陰清熱利水為法。藥用知母10g，黃柏10g，豬苓30g，山茱萸肉 10g，生地黃 15g，牡丹皮 15g，赤芍 15g，大腹皮30g，白茅根 30g，五味子 10g，制鱉甲 10g，龜板 10g，茯苓 15g，炒山藥 30g，陳皮 15g，焦三仙（各）15g，內(nèi)金 10g。每日 1 劑，早晚溫服。上方服用10劑后，患者訴腹脹明顯減輕，乏力好轉(zhuǎn)，納食增加，尿量增多。效不更方，隨癥加減連服2個月，諸癥消失。復(fù)查肝功示 TBIL 29μmol/L，ALB38g/L，ALT40U/L，AST38U/L。B 超示肝硬化、脾大，腹腔內(nèi)未見明顯積液。繼以知柏地黃丸鞏固療效，以善其后。隨訪3個月，未再復(fù)發(fā)。

按：本案病程日久且長期大量服用利尿藥物，傷津竭陰，導(dǎo)致肝腎陰虧，單用清熱利水藥物，則陰液更損，陰損及陽，將導(dǎo)致病情的進一步惡化，因此，應(yīng)治病求本。腎者主水，為先天之本，腎陰為一身陰氣之本，故在治療中需著重滋補腎陰，兼顧利水，使陰液得復(fù)，真水得滋，邪水得清，諸癥自平。

［1］焦坤，陳佩東，和穎穎，等.白茅根研究概況［J］.江蘇中醫(yī)藥，2008，40（1）：91-93.

［2］王立新，吳啟南，張橋，等.澤瀉中利尿活性物質(zhì)的研究［J］.華西醫(yī)學雜志，2008，23（6）：670-671.