李家軍

隨著工業(yè)化進(jìn)程的加速，工傷問題已成為一個社會問題。工傷不僅嚴(yán)重影響工傷職工個人及其家庭生活，而且也由此造成大量社會勞動力的喪失，嚴(yán)重影響社會的進(jìn)步和工業(yè)的發(fā)展。因此，以恢復(fù)勞動者的身體功能和職業(yè)勞動能力為主要目標(biāo)的工傷康復(fù)在世界各國都顯得十分重要。我國制定的《勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要(2006年—2010年)》中就明確提出，要“積極探索工傷補償與工傷預(yù)防、工傷康復(fù)相結(jié)合的有效途徑，建立起預(yù)防工傷事故的有效機(jī)制，逐步建立適合我國國情的工傷康復(fù)制度”?？梢姡祻?fù)是“十一五”時期勞動保障事業(yè)發(fā)展的主要任務(wù)之一。

1 工傷職業(yè)康復(fù)概述

工傷康復(fù)是按照“先治療康復(fù)、后評殘補償”和立足于“基本康復(fù)”的原則，利用現(xiàn)代康復(fù)的手段和技術(shù)，為工傷殘疾人員提供醫(yī)療康復(fù)、職業(yè)康復(fù)等服務(wù)，最大限度地恢復(fù)和提高其身體功能以及生活處理能力、勞動能力，讓其重返工作崗位的一項醫(yī)療服務(wù)。工傷康復(fù)也是中國社會工傷保險的三大職能之一。

工傷康復(fù)的內(nèi)容包括醫(yī)療康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和社會康復(fù)。醫(yī)療康復(fù)是保證工傷職工全面康復(fù)的前提和基礎(chǔ)；職業(yè)康復(fù)是醫(yī)療康復(fù)的發(fā)展和完善，是幫助工傷職工保持和恢復(fù)適當(dāng)職業(yè)能力的必要途徑，是開展工傷康復(fù)的核心[1-2]，國際勞工組織《職業(yè)康復(fù)和就業(yè)公約》也明確了包括職業(yè)評定、職業(yè)咨詢、職業(yè)訓(xùn)練以及就業(yè)指導(dǎo)4個方面的內(nèi)容。2008年勞動和社會保障部關(guān)于印發(fā)《工傷康復(fù)診療規(guī)范(試行)》和《工傷康復(fù)服務(wù)項目(試行)》的通知中，對職業(yè)康復(fù)內(nèi)容從項目、項目內(nèi)涵、項目臨床意義、操作、適用范圍、標(biāo)準(zhǔn)等做了進(jìn)一步的說明，如針對脊柱脊髓損傷患者應(yīng)開展職業(yè)康復(fù)評價、職業(yè)咨詢、就業(yè)選配、技能培訓(xùn)、工作耐力訓(xùn)練等職業(yè)康復(fù)做了具體要求。

2 工傷康復(fù)制度的價值

2.1 政治價值 我國是社會主義國家，國家代表著最廣大人民群眾的根本利益，履行全體人民的意志。發(fā)展社會保障事業(yè)，保障人民群眾的生命財產(chǎn)安全和生活質(zhì)量，是國家責(zé)任的體現(xiàn)。西方國家干預(yù)主義理論也認(rèn)為，需要國家干預(yù)社會生活，建立社會保障制度，來解決市場解決不了的社會問題[3]。工傷康復(fù)制度是社會保障制度的重要內(nèi)容，建設(shè)和發(fā)展工傷康復(fù)制度，是國家責(zé)任的重要體現(xiàn)，也是維護(hù)國家合法性的重要舉措。在我國，工傷康復(fù)制度顯示了黨和政府對工傷職工這個弱勢群體的關(guān)懷，體現(xiàn)了黨和政府全心全意為人民服務(wù)的宗旨，是“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀在工傷保險中的體現(xiàn)。

2.2 經(jīng)濟(jì)價值 工傷康復(fù)制度同時具有重大的經(jīng)濟(jì)價值，它一方面能有效地預(yù)防殘疾和各種并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生和發(fā)展，減少工傷職工的后續(xù)治療，降低治療費用；另一方面能提高工傷職工的生活自理能力，減少后期賠償?shù)拈_支，降低工傷保險金的支出。更為重要的是，在醫(yī)療康復(fù)的基礎(chǔ)上開展職業(yè)康復(fù)，可最大限度地恢復(fù)工傷職工的職業(yè)勞動能力，從而降低因工傷減員造成的人力資源浪費[4]。

2.3 社會價值 工傷職工作為工傷事故的受害者，身心遭到極大的摧殘，他們對自己的人生、對這個社會本來就會有怨恨和敵視，再加上社會存在對殘疾人的歧視和欺凌，更激化了工傷殘疾職工與周圍環(huán)境的矛盾，這種矛盾往往帶來一些災(zāi)難性的后果。殘疾人被毆打事件以及殘疾人由于無法忍受不公以身試法事件，時有發(fā)生。發(fā)展工傷康復(fù)事業(yè)，幫助工傷職工恢復(fù)身體能力，重新就業(yè)，可以使他們減小心理落差，消減仇恨，同時也會使他們得到社會的尊重與肯定，從而緩和工傷殘疾人群體和社會的矛盾，促進(jìn)社會的和諧與穩(wěn)定。再者，大部分工傷職工因殘疾帶來了一個甚至幾個家庭的貧困，在我國構(gòu)建全面小康社會的關(guān)鍵時期，我們需要認(rèn)識到，沒有工傷職工這一特殊困難群體的小康，就不會有真正意義上的全面小康。因此，作為改善工傷康復(fù)職工生活水平和生活質(zhì)量的根本措施，工傷康復(fù)制度也將直接影響著全面小康社會的建設(shè)和發(fā)展。

3 工傷職業(yè)康復(fù)的影響因素及相關(guān)對策

3.1 殘疾程度 傷殘程度較輕的工傷職工，重新就業(yè)是必然的選擇。因此，對于輕度傷殘的工傷職工，康復(fù)目標(biāo)以盡快恢復(fù)工作能力為主，并協(xié)助支持他們重返原有工作崗位，或?qū)ふ移渌ぷ?。對于傷殘較重的工傷職工，由于家鄉(xiāng)的支持較大，所以重返家鄉(xiāng)是必然的選擇。同時，他們需要較長時間克服受傷的打擊及各種情況變化，部分人還會出現(xiàn)家庭問題，或發(fā)生家庭關(guān)系的轉(zhuǎn)變，所以，這些受傷嚴(yán)重的工傷職工，需要康復(fù)專業(yè)人員以耐心的態(tài)度對其未來的生活做全面分析及討論，協(xié)助他們克服身心障礙，重返家鄉(xiāng)開始新生活[5]。

3.2 殘疾類別 不同傷殘類別對工傷職工的影響亦不相同。受燒傷的工傷職工早期較難接受自己受傷后的面容，而且害怕他人的目光，進(jìn)而會導(dǎo)致社交障礙，鼓勵其慢慢接受自己的面容，并適應(yīng)他人的目光[6]。脊髓損傷的工傷職工，性康復(fù)是一個重要焦點，需要在早期介入時給予適當(dāng)?shù)目祻?fù)指導(dǎo)。下肢癱瘓需要坐輪椅的工傷職工，無論是在家中、在農(nóng)村甚至在城市生活，因為無障礙設(shè)施缺乏或有待完善，外出的機(jī)會減少，因此參與生活的機(jī)會也減少。

4 工傷職業(yè)康復(fù)中需要引起注意的幾個方面

如何使用有限的資源，實現(xiàn)家居無障礙，方便工傷職工的家庭生活。若社區(qū)條件許可，盡可能讓他們能外出走動，此舉有助于減少孤獨與無助感，亦可讓其盡快重新投入社區(qū)。比如，上肢功能受損的工傷職工，相對較容易適應(yīng)康復(fù)后的生活，但需要重新學(xué)習(xí)照顧自己[7]。較嚴(yán)重的偏癱或腦外傷工傷職工，由于需要長時間的社區(qū)康復(fù)照顧，所以對照顧者的幫助和支持非常重要，以便讓這些因工傷失去大部分生活自理及工作能力的工人，能夠得到良好的照顧，有尊嚴(yán)地生活[8]。所以，在工傷職業(yè)康復(fù)中有幾個方面需要引起注意。

4.1 性別差異 有研究顯示，在達(dá)到人生目標(biāo)方面，女性殘障者整體上較男性殘障者面臨更嚴(yán)重的身心障礙[9]。我們在研究中也發(fā)現(xiàn)，不同性別面對康復(fù)及工傷后的困難時有較大的差異，主要原因是在中國傳統(tǒng)的農(nóng)村社會中，對男女的角色期望存在很大差異。當(dāng)男性受傷時，陪護(hù)人或照顧者大部分為妻子。因此，妻子除需要像其他女性一樣承擔(dān)大量的勞動及家務(wù)外，還要承擔(dān)照顧好受傷丈夫的責(zé)任。部分受傷男性因工傷失去工作能力，或減少工作收入使原本“一家之主”的角色受到?jīng)_擊時，便會以“自暴自棄”的方式面對工傷后的生活。如果能在康復(fù)期間處理好受傷丈夫及妻子的關(guān)系，包括協(xié)助受傷丈夫重新適應(yīng)新的家庭角色，讓他能繼續(xù)參與承擔(dān)一些家庭責(zé)任及決定，將有助于提升其自信心并減少對妻子照顧的依賴程度。同時，給予作為照顧者角色的妻子包括來自親友在內(nèi)的更多的社區(qū)支持，可以有效減輕妻子的精神壓力。若受傷者為女性，多數(shù)由父母、其他姊妹或聘用陪護(hù)人協(xié)助照料。在實際生活中，較少有丈夫作為照顧者陪伴受傷妻子。女性在受傷后面對的挑戰(zhàn)之一是她們的婚姻。若未婚，自己或家人會為將來的婚嫁問題憂慮；如已婚，會因為失去工作能力，同時失去照顧家人能力，有可能影響婚姻，個別工傷女性因此離婚。

4.2 家庭角色 工傷也是引起家庭角色轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵因素。對于未婚的青年男女，家庭負(fù)擔(dān)相對較小，因而他們的選擇及決定大部分會以個人的考慮為出發(fā)點，樂于嘗試不同的出路，繼續(xù)在城市打工，或是回鄉(xiāng)發(fā)展，而且單身的工傷職工還可以在短期內(nèi)繼續(xù)依賴父母或長輩照顧，或由照顧者代為安排未來的生活。但受傷會使他們的自信心遭受打擊，給未來的工作帶來壓力，也會影響他們將來的婚姻。

對于已婚的工傷職工，受傷后可能因此不再是家庭收入的支柱，反而變成家庭的負(fù)擔(dān)。這一改變，特別對于一向作為家庭經(jīng)濟(jì)收入支柱的男性，是較難面對和接受的，因而容易產(chǎn)生自卑及抑郁情緒，加重對未來家庭生活的憂慮及擔(dān)心。而作為家庭照顧者的已婚女性，若她們的工作也是家庭經(jīng)濟(jì)收入的來源，受傷會影響她們的雙重角色，因而對婚姻有一定的沖擊，而且受傷已婚女性得到社會支持的概率較低[10]。

在某種意義上，家庭關(guān)系對受傷者的康復(fù)效果起著決定性作用。特別在中國農(nóng)村尚未形成良好的社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)時，親友成為重要的社區(qū)支持資源。因此，通過康復(fù)介入處理好工傷職工的情緒，動員社區(qū)內(nèi)親友的支持，重建工傷職工的家庭角色，重新平衡對他或她的家庭角色的期望，無論是在城市重新工作，還是留在農(nóng)村過自給自足的生活，都是非常重要的。

4.3 家鄉(xiāng)所屬省份及距離城市的遠(yuǎn)近程度 工傷職工家鄉(xiāng)及距離城市的遠(yuǎn)近程度，影響著他們返鄉(xiāng)后生活模式的選取。相對而言，家鄉(xiāng)比較接近城鎮(zhèn)的工傷職工，他們回鄉(xiāng)后生活模式的選擇空間較大，如做個體經(jīng)營者，或搬到新的樓房中生活。這類回鄉(xiāng)的工傷職工及其家人，由于散居于城鎮(zhèn)中，社區(qū)中親屬支援網(wǎng)絡(luò)較薄弱，可能因為不需要面對熟識的親屬的緣故，反而較容易外出走動。

對生活在偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村的工傷職工，由于身體功能或交通條件的限制，難得外出走動，生活模式的選擇也有限，主要是在農(nóng)村種地或養(yǎng)豬等，以維持基本生活，或改為由未受傷的家人出外打工，維持家庭生活。這類工傷職工因為周圍有較多的親屬，彼此照顧及支持較為容易，但重返家鄉(xiāng)后需要跨越受傷后的心理障礙，重新與相熟的親屬與鄰居接觸。

4.4 工傷賠償方式 關(guān)于工傷賠償方式，對于一次性收取工傷賠償金的工傷職工，如何進(jìn)行財務(wù)管理是一個很關(guān)鍵的問題。如果能夠在康復(fù)過程中為他們作出財務(wù)規(guī)劃，幫助制訂具體的財務(wù)管理方法，計劃好未來10年甚至20年的生計，對于將回到偏遠(yuǎn)農(nóng)村的工傷職工及其家人，一次性工傷保險賠償金將有助于增強他們重新生活的信心，以及對未來生活的安全感。而長期按月領(lǐng)取傷殘津貼方式有助于工傷職工及家人控制家庭開支，量入為出，避免家庭過度開支，使生活有保障。由于傷殘津貼只是在工傷職工在世時才能獲得，因此家人擔(dān)心工傷嚴(yán)重的職工一旦過世，將對家庭生計造成影響。

5 工傷職業(yè)康復(fù)的原則和方法

要協(xié)助工傷職工達(dá)到全面康復(fù)，完整的康復(fù)計劃應(yīng)該包含以下原則和方法。

5.1 康復(fù)個案管理 康復(fù)個案管理模式可以從多方面協(xié)助工傷職工解決問題和困難，使其積極面對工傷后的生活和重返工作，較好適應(yīng)回到社區(qū)后的新生活。

5.2 基本醫(yī)療康復(fù)照顧 對于工傷職工，獲得基本及適當(dāng)?shù)尼t(yī)療康復(fù)照顧，有助于開發(fā)其康復(fù)潛力，并提高自我照顧能力，減少對家人的依賴，學(xué)習(xí)如何應(yīng)對未來生活的挑戰(zhàn)。

5.3 提升解決問題的能力 有文獻(xiàn)報道，解決問題的能力與殘疾人士能否適應(yīng)及接受其身體傷殘有關(guān)聯(lián)，教授主動及正面的處理方法、提供適當(dāng)?shù)男畔⒓敖ㄗh、和他們一起討論解決問題的方法并鼓勵其主動嘗試、幫助他們建立合理及可達(dá)到的生活目標(biāo)，都將提升工傷職工解決問題的能力[11]。

5.4 統(tǒng)一的康復(fù)目標(biāo) 由康復(fù)個案經(jīng)理作協(xié)調(diào)，定期將有關(guān)目標(biāo)及進(jìn)展與工傷職工及其家人進(jìn)行溝通，協(xié)助他們建立一個合理的康復(fù)期望，并在殘疾的限制下重新學(xué)習(xí)掌握具體的日常生活技巧及方法，從而逐步引導(dǎo)及協(xié)助他們重返工作或社區(qū)生活。

5.5 醫(yī)院及社區(qū)持續(xù)跟進(jìn) 若要達(dá)到全面康復(fù)，在職業(yè)康復(fù)階段或康復(fù)后期，醫(yī)院及社區(qū)跟進(jìn)的配合非常重要[12]。工傷職工在住院期間便應(yīng)接受有關(guān)出院后如何在社區(qū)生活的指導(dǎo)，加強他們離開醫(yī)院后生活的準(zhǔn)備；同時，在離開醫(yī)院的最初階段，連續(xù)的社區(qū)跟進(jìn)可讓康復(fù)個案經(jīng)理繼續(xù)介入工傷職工及其家庭，在他們面對新的考驗時協(xié)助他們解決困難。

5.6 協(xié)調(diào)家庭關(guān)系 目前在國內(nèi)，家庭可能是工傷職工在社區(qū)中唯一的支持，故康復(fù)介入時需及早處理家庭關(guān)系，加強彼此間的支持與溝通，讓工傷職工及家庭能盡早面對今后必須面對的問題。

5.7 康復(fù)心理輔導(dǎo) 受傷后，工傷職工的情緒會受到極大困擾，故康復(fù)專業(yè)人士要耐心鼓勵和支持他們，讓他們能適當(dāng)?shù)匦骨榫w，以免長期沉湎于負(fù)面情緒中；應(yīng)協(xié)助工傷職工接受殘疾的現(xiàn)實，了解處理壓力的方法，重新積極投入和開展新的生活。

5.8 社區(qū)就業(yè)支援 受傷程度較輕的工傷職工有重返工作的能力，康復(fù)個案經(jīng)理應(yīng)在他們出院后，在社區(qū)中繼續(xù)了解其重返工作的情況，或利用目前殘疾人就業(yè)保障制度發(fā)展就業(yè)服務(wù)，特別是在工傷職工重回原單位的協(xié)調(diào)方面，還可做更深的介入。

5.9 照顧者支持及指導(dǎo) 目前，不少工傷個案均為嚴(yán)重傷殘，工傷職工的家人，不論妻子、父母或兄弟姊妹，都可能要為工傷職工的問題周旋于不同的部門與人士之間。他們作為工傷職工將來回到社區(qū)的支持資源，若能得到適當(dāng)?shù)闹С旨爸笇?dǎo)，如協(xié)助其與工傷職工共同協(xié)商未來的生活模式，將有利于增加未來對工傷職工的支持。

5.10 早期介入，籌劃未來 早期介入是康復(fù)的必然定律，早期介入有助于預(yù)防問題的產(chǎn)生，加強工傷職工的心理適應(yīng)[13]。而康復(fù)個案經(jīng)理在協(xié)助籌劃未來生活時，要盡可能全面提出未來生活中需要考慮的因素及選擇，以便讓工傷職工及家人有良好的心理準(zhǔn)備及周密的未來生活計劃。

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