徐勝林，趙菁，何龍文，沈敏，蔡嫻穎

作業(yè)療法是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分。最初是歐洲啟蒙時(shí)代精神病學(xué)中道德治療的成果(moral treatment，又稱(chēng)精神治療)。后來(lái)梅耶的理論與實(shí)踐，為現(xiàn)代作業(yè)治療學(xué)提供了哲學(xué)基礎(chǔ)。60年代初，美國(guó)作業(yè)治療學(xué)家瑪莉·賴(lài)?yán)?Mary Reilly)提出，作業(yè)治療的核心就蘊(yùn)藏在其早期的方法之中，其焦點(diǎn)應(yīng)置于人類(lèi)的作業(yè)活動(dòng)上，她指出作業(yè)活動(dòng)對(duì)人體機(jī)能的重要性。進(jìn)行機(jī)體活動(dòng)，人能夠創(chuàng)造性地調(diào)整自己的思想、感情，以達(dá)到輕松處世，并與世相融的目的?！白鳂I(yè)行為(occupational behavior)”一詞，也成為作業(yè)治療實(shí)踐模式中的綜合概念和術(shù)語(yǔ)。它以梅耶的學(xué)說(shuō)——人需要工作、娛樂(lè)和休息之間的平衡為基礎(chǔ)，其主要成分是：人為達(dá)到自己的目的而行動(dòng)的能力。

作業(yè)療法是應(yīng)用于日常生活、工作和娛樂(lè)有關(guān)的作業(yè)活動(dòng)和工藝過(guò)程，指導(dǎo)殘疾者或已恢復(fù)部分功能的患者，有目的和有選擇地進(jìn)行某項(xiàng)活動(dòng)，進(jìn)一步改善其軀體、心理和社會(huì)方面功能的治療方法[1]，目的是提高生活質(zhì)量，使之重新回歸家庭與社會(huì)。腦卒中所致偏癱嚴(yán)重影響患者及其家屬的日常生活和工作。本文就腦卒中所致偏癱患者康復(fù)中作業(yè)療法的重要性及其意義綜述如下。

1 作業(yè)療法與腦卒中的基本概念

1.1 作業(yè)療法的定義 作業(yè)療法就是將有目的的活動(dòng)用于治療因機(jī)體損傷或疾病、心理社會(huì)機(jī)能障礙、發(fā)育或?qū)W習(xí)殘疾、貧窮及文化差異或衰老過(guò)程所致功能受限的個(gè)體，以最大限度地使其保持獨(dú)立、防止殘疾及維持健康[2]，最大限度地改善與提高自理、工作及休閑娛樂(lè)等日常生活能力。

作業(yè)活動(dòng)是作業(yè)療法的核心。作業(yè)是指對(duì)個(gè)人自理、工作和閑暇活動(dòng)的積極參與[3]。作業(yè)被視為有目標(biāo)的和精心設(shè)計(jì)的活動(dòng)，而這些活動(dòng)可以使人創(chuàng)造有意義和美好的生活[4]。作業(yè)活動(dòng)既是作業(yè)療法的治療手段，又是作業(yè)療法的目標(biāo)。

1.2 腦卒中 腦卒中是腦中風(fēng)的學(xué)名，是一種急性起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。在我國(guó)是常見(jiàn)病、多發(fā)病。隨著診療技術(shù)水平的不斷提高，急性腦卒中救治率明顯地得到提高，然而致殘率在其存活者中高達(dá)80%以上[5]?；颊叽嬖谄c為主的肢體功能障礙。腦卒中給人類(lèi)健康和生命造成極大威脅，給患者帶來(lái)極大痛苦，家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重。

隨著醫(yī)學(xué)模式和疾病譜的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)結(jié)局指標(biāo)難以全面反映健康內(nèi)涵，評(píng)價(jià)患者的疾病狀態(tài)。作為個(gè)體軀體、心理、社會(huì)功能狀態(tài)代表的生活質(zhì)量指標(biāo)逐漸被作為評(píng)估臨床療效、疾病預(yù)后的重要指標(biāo)。20多年來(lái)，生活質(zhì)量研究備受矚目，成為一個(gè)國(guó)際性的研究熱點(diǎn)，在腦卒中領(lǐng)域中的相關(guān)研究日益增多[6]。因此，康復(fù)治療是提高腦卒中患者生活質(zhì)量的重要手段。

2 作業(yè)療法與腦卒中康復(fù)

偏癱是腦卒中患者發(fā)病后最常見(jiàn)的功能障礙，患者還會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)、吞咽、言語(yǔ)、視力、認(rèn)知、精神、心理和社會(huì)關(guān)系[7-8]等方面的功能障礙，這些都將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量(quality of life)，同時(shí)腦卒中也造成了患者周?chē)h(huán)境的急劇變化，而患者生活質(zhì)量的優(yōu)劣則是其心理、生理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、宗教、個(gè)人信仰等諸多方面的綜合體現(xiàn)[9]。減少患者功能障礙，提高其生活質(zhì)量，使之回歸家庭，乃至重返社會(huì)是康復(fù)早期就應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題，也順應(yīng)當(dāng)代康復(fù)醫(yī)學(xué)以功能為導(dǎo)向的研究方向。

作業(yè)療法在腦卒中的康復(fù)過(guò)程中，有著不可替代的作用。作業(yè)治療以幫助患者提高生活質(zhì)量為目標(biāo)，對(duì)腦卒中患者最終治療為目的，令他們?cè)诩揖?、工作及生活中獲得最大的獨(dú)立性。姚繼紅等對(duì)21例腦卒中患者經(jīng)過(guò)平均(33.05±15.91)d的作業(yè)治療，日常生活活動(dòng)能力的Barthel指數(shù)顯著高于治療前，上肢功能評(píng)定也顯著高于治療前[10]。

2.1 功能性作業(yè)療法改善患者功能和活動(dòng)能力 作業(yè)療法關(guān)注于腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能、生活能力、社會(huì)和娛樂(lè)活動(dòng)能力的提高，促進(jìn)患側(cè)受損功能的恢復(fù)，促進(jìn)健側(cè)功能的代償，訓(xùn)練輔助器具的使用，預(yù)防受傷肢體的失用性改變，防治并發(fā)癥，促進(jìn)受損神經(jīng)的再生。以及運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的恢復(fù)，提高患者功能獨(dú)立水平[11]。由此表明作業(yè)療法對(duì)日常生活活動(dòng)能力、綜合運(yùn)動(dòng)功能有重要意義。國(guó)外隨機(jī)對(duì)照研究選擇腦卒中患者107例(53例作業(yè)治療組，54例普通治療對(duì)照組)，通過(guò)作業(yè)治療后，進(jìn)行廣義日常生活活動(dòng)評(píng)定，Barthel指數(shù)評(píng)定和健康問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3個(gè)月后作業(yè)治療組廣義日常生活活動(dòng)和Barthel指數(shù)評(píng)分明顯優(yōu)于普通治療對(duì)照組，并且在6個(gè)月后的廣義日常生活活動(dòng)評(píng)定中的運(yùn)動(dòng)能力也顯示出明顯差異。作業(yè)治療組患者的工作能力健康問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明作業(yè)治療在出院后短期內(nèi)可以提高腦卒中患者的功能[12]。Legg等將1258例患者分為9組，隨機(jī)給予日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，在降低治療費(fèi)用和減少?gòu)U用發(fā)生方面有顯著意義，進(jìn)一步證明作業(yè)治療對(duì)腦卒中患者的全面康復(fù)具有積極意義[13]。

2.2 作業(yè)療法利于患者的整體康復(fù) 作業(yè)療法在治療過(guò)程中并非僅僅針對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的治療[14]，大量而持續(xù)的作業(yè)治療是全面影響腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力、參與社會(huì)活動(dòng)能力、社會(huì)心理活動(dòng)能力、認(rèn)知能力和感知能力的綜合康復(fù)的良好干預(yù)[15-18]。Latham等研究954例腦卒中患者，隨機(jī)分為兩組，一組給予為期11.8 d的平均每天39.4 min的作業(yè)治療，另一組給予一些普通康復(fù)干預(yù)治療，結(jié)果顯示，作業(yè)治療對(duì)整體治療的效果更明顯[19]。戴玲等將33例腦血管意外后接受偏癱康復(fù)的患者，分為一般康復(fù)治療組和作業(yè)治療組，分別于治療前和治療結(jié)束時(shí)，用Fugl-Meyer評(píng)價(jià)法的上肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能與Barthel指數(shù)，對(duì)兩組患者偏癱側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)和日常功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，作業(yè)治療組Fugl-Meyer評(píng)價(jià)功能積分與Barthel指數(shù)積分改善均明顯好于一般治療組[20]。閆彥寧等對(duì)11例左側(cè)偏癱伴單側(cè)空間忽略(unilateral spatial neglect,USN)患者進(jìn)行書(shū)面作業(yè)活動(dòng)和一般作業(yè)活動(dòng)，主要內(nèi)容：①空間視覺(jué)掃描練習(xí)：利用姿勢(shì)鏡進(jìn)行床邊坐位、站立平衡的作業(yè)活動(dòng)；②閱讀訓(xùn)練；③針對(duì)性的日常生活活動(dòng)訓(xùn)練和指導(dǎo)以及對(duì)患者和家屬的單側(cè)空間忽略(USN)知識(shí)宣教。每天30 min，每周5 d，共進(jìn)行8周。與治療前基線比較，治療后忽略癥狀改善，平衡功能改善，日常生活活動(dòng)能力明顯提高[21]。Tsang等對(duì)35例腦卒中患者隨機(jī)分成兩組，一組給予4周的作業(yè)治療及改善半側(cè)空間忽略的康復(fù)技術(shù)，另一組僅僅給予一般的康復(fù)治療，結(jié)果作業(yè)治療組改善明顯。由此可見(jiàn)作業(yè)療法對(duì)認(rèn)知、知覺(jué)能力有影響[22]。近年來(lái)，在認(rèn)知康復(fù)中提倡早期和多學(xué)科的介入，并認(rèn)為作業(yè)療法在認(rèn)知康復(fù)中發(fā)揮著一定的作用[23-24]。Sackley等對(duì)118例以家庭康復(fù)為主的腦卒中偏癱患者隨機(jī)分為兩組，一組給予普通康復(fù)治療，另一組在普通治療的基礎(chǔ)上給予作業(yè)治療，在3個(gè)月和6個(gè)月分別予以Barthel指數(shù)評(píng)定，結(jié)果顯示作業(yè)治療組明顯提高患者戶(hù)外運(yùn)動(dòng)能力[25]。

2.3 作業(yè)治療與患者的全程康復(fù) 作業(yè)治療是以患者及其家庭為中心的治療方法，提供從醫(yī)院到社區(qū)的全程治療方案。通過(guò)改善患者的日常生活活動(dòng)能力，從而改善患者的生存質(zhì)量。朱自欽將56例急性期腦出血患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組28例，按神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療后行自我鍛煉；康復(fù)組28例，在早期即給予康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間1～3個(gè)月，平均66 d。結(jié)果提示兩組上肢功能及手指功能均有提高，但訓(xùn)練組比對(duì)照組提高顯著(P＜0.01)[26]，說(shuō)明急性期腦出血偏能癱患者進(jìn)行早期作業(yè)治療能明顯提高肢體功能，提高日常生活活動(dòng)能力。在早期的腦卒中康復(fù)中，朱美紅等研究100例腦卒中偏癱患者隨機(jī)分為對(duì)照組50例和觀察組50例，對(duì)照組接受常規(guī)的臨床藥物治療及運(yùn)動(dòng)療法，觀察組除接受與對(duì)照組相同的治療外，同時(shí)還進(jìn)行系統(tǒng)的早期作業(yè)治療[27]，結(jié)果觀察組治療后用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評(píng)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)各領(lǐng)域的評(píng)分及總分、Fugl-Meyer得分、Barthel指數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，提示早期系統(tǒng)的作業(yè)治療可以明顯改善急性腦卒中患者的生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)功能。De Wit等將49例偏癱患者分為2組，一組給予標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)康復(fù)治療，一組給予運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)療法，結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)療法具有可靠的療效[28]。Egan等對(duì)晚期腦卒中康復(fù)的隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)給予作業(yè)治療組的主動(dòng)活動(dòng)恢復(fù)更好[29]。臨床上影響作業(yè)治療的因素很多如年齡、尿失禁、認(rèn)知障礙、精神紊亂等，但盡可能早的讓腦卒中患者接受作業(yè)治療，已經(jīng)在臨床達(dá)成共識(shí)[30]。由此，作業(yè)治療是一種參與到腦卒中全程康復(fù)中的治療方法。

2.4 作業(yè)治療可提高患者的康復(fù)樂(lè)趣，降低醫(yī)療費(fèi)用 腦卒中的康復(fù)，是一個(gè)長(zhǎng)期的持續(xù)的過(guò)程，需要醫(yī)生及其家人的共同努力。作業(yè)療法中的娛樂(lè)療法，可以提高患者的積極參與性與趣味性，有利于患者主動(dòng)積極的進(jìn)行治療[31]。作業(yè)療法可更大范圍地提高患者的功能和日常生活活動(dòng)能力。相關(guān)研究證實(shí)，作業(yè)治療可以減少患者的住院時(shí)間，從而降低整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的花費(fèi)。在家庭中有目的的作業(yè)治療，可明顯提高患者參與康復(fù)的積極性，從整體成本來(lái)講，降低治療費(fèi)用[32-33]，減輕家庭負(fù)擔(dān)。

2.5 作業(yè)治療對(duì)死亡率的影響 早期而有效的作業(yè)治療干預(yù)可以降低腦卒中患者出院后3個(gè)月內(nèi)的死亡率[34]，但是對(duì)于腦卒中患者的長(zhǎng)期影響(12個(gè)月以后)尚無(wú)明確證據(jù)。Sturm等國(guó)外學(xué)者先后研究也證實(shí)，全面的作業(yè)治療有利于提高患者的日常生活活動(dòng)能力，提高生存質(zhì)量，從而減少患者住院時(shí)間和病死率[35]。

3 結(jié)語(yǔ)

作業(yè)療法是讓患者個(gè)人參與到家庭和社會(huì)的紐帶，需要醫(yī)生和患者及其家屬的共同努力，從患者的個(gè)人功能潛力和需要出發(fā)，經(jīng)過(guò)作業(yè)訓(xùn)練和治療，使患者逐步適應(yīng)家庭和社會(huì)環(huán)境?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)對(duì)急性期腦卒中康復(fù)的作業(yè)治療十分重視，但在恢復(fù)期堅(jiān)持持續(xù)的作業(yè)治療并沒(méi)有引起足夠重視。

作業(yè)療法在腦卒中致偏癱患者的全程干預(yù)中有著積極重要的作用。目前臨床康復(fù)中，對(duì)于患者肢體肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)訓(xùn)練已經(jīng)給予足夠的重視，但如果忽視作業(yè)療法，必然影響康復(fù)的進(jìn)程以及患者全面的康復(fù)，對(duì)患者的生活、工作技能的恢復(fù)將產(chǎn)生較大的影響。尤其對(duì)于腦卒中偏癱患者，后遺癥的存在更應(yīng)早期在物理治療的基礎(chǔ)上重視作業(yè)治療，盡早提高患者日常生活能力，減少依賴(lài)性，更好地投入訓(xùn)練，使康復(fù)治療更有效，最大程度地提高其日后的生活質(zhì)量，以更加積極愉快的態(tài)度回歸社會(huì)。

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