張銳 于書畫 張惠杰

18例輸尿管損傷患者的臨床治療體會

張銳 于書畫 張惠杰

目的探討輸尿管損傷的修復(fù)性手術(shù)治療方法與療效。方法選取我院2008年6月至2011年12月收治的輸尿管損傷患者18例的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果所有患者經(jīng)治療，恢復(fù)均良好，術(shù)后臨床癥狀消失，切口愈合良好，腎功能正常。結(jié)論通過治療恢復(fù)正常的排尿通路，保護(hù)患側(cè)腎臟功能。

輸尿管損傷;手術(shù)治療

輸尿管損傷多見于下腹部或盆腔手術(shù)，輸尿管損傷多見于醫(yī)源性損傷，如手術(shù)損傷或器械損傷;亦可見于外傷性損傷，如貫通性腹部損傷或車禍。另外放射性治療亦可造成輸尿管的損傷。輸尿管損傷后可發(fā)生尿外滲、尿漏、感染、輸尿管梗阻和腎功能損害。如能早期發(fā)現(xiàn)，及時處理，效果較好。選取2008年6月至2011年12月收治輸尿管損傷18例臨床治療效分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例輸尿管損傷患者，男5例，女13例;年齡25～56歲，平均37.0歲;其中輸尿管中上段2例，輸尿管下段16例。損傷原因:其中婦產(chǎn)科手術(shù)損傷13例，直腸癌根治術(shù)損傷3例，車禍致傷2例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)15例，1例出院后發(fā)現(xiàn)。

1.2 臨床特點 根據(jù)輸尿管損傷程度而定，術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，立即處理可不留后遺癥。倘未被發(fā)現(xiàn)，多在3～5d起病。尿液起初滲在組織間隙里，臨床上表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、損傷側(cè)腰痛、腎腫大、下腹或盆腔內(nèi)腫物、壓痛及肌緊張等。

1.3 治療 術(shù)中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，若無污染，應(yīng)一期修復(fù)。若損傷超過24h，首先行暫時腎造瘺，3月后再行修復(fù)手術(shù)。輸尿管被誤扎，可行誤扎部位松解術(shù);輸尿管被切斷或穿孔者，可行局部修補術(shù)，并放置輸尿管支架管。輸尿管損傷范圍不超過2cm者，可行端端吻合術(shù)。上段輸尿管損傷可行輸尿管腎盂吻合;下段損傷時可行輸尿管膀胱吻合術(shù);中段輸尿管損傷時缺損明顯或大段損傷，可行自體腎移植術(shù)、回腸代輸尿管或上尿路改道術(shù)。無論采用何種修復(fù)方法，均應(yīng)徹底引流尿外滲。

2 結(jié)果

本組18例患者中，盡管手術(shù)時機和方法不同，均獲得滿意效果。術(shù)后臨床癥狀消失，切口愈合良好，腎功能正常。

3 討論

輸尿管損傷多見于貫穿性腹部損傷或醫(yī)源性損傷。醫(yī)源性損傷占輸尿管損傷的80%，婦科手術(shù)中的子宮頸癌行根治性子宮切除時損傷輸尿管最常見，可達(dá)13.4%，部位大多在輸尿管跨越子宮動脈及進(jìn)入膀胱壁前4～5cm范圍。凡腹腔、盆腔手術(shù)后患者發(fā)生無尿、漏尿，腹腔或盆腔有刺激癥狀時均應(yīng)想到輸尿管損傷的可能。對懷疑輸尿管損傷的患者，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的泌尿系檢查。婦科手術(shù)特別是宮外孕破裂、剖宮產(chǎn)等急診手術(shù)或婦科腫瘤根治術(shù)中，輸尿管被鉗夾或誤扎等醫(yī)源性損傷最為常見。輸尿管損傷的治療目的是恢復(fù)正常的排尿通路，保護(hù)患側(cè)腎臟功能。常根據(jù)確診時間、損傷的性質(zhì)和部位、局部病理改變、腎功能的好壞及全身情況來選擇治療方法［2］。首先要判斷患者全身狀況，是否伴有其他臟器的損傷，如有頭、胸、腹腔臟器損傷，應(yīng)優(yōu)先處理;當(dāng)有循環(huán)呼吸衰竭、低血容量時，應(yīng)予糾正。

預(yù)防輸尿管損傷比診斷和修復(fù)更為重要。而預(yù)防的方法主要靠手術(shù)醫(yī)師對外科解剖的熟知以及術(shù)前的充分準(zhǔn)備。腹部或盆腔腫瘤切除有可能涉及輸尿管時，術(shù)前盡可能進(jìn)行IVU，以便了解輸尿管的形態(tài)和腎臟功能情況。術(shù)中若發(fā)生出血，切勿匆忙鉗夾;應(yīng)當(dāng)保持冷靜，以手指或紗球壓迫止血，仔細(xì)辨認(rèn)解剖關(guān)系再給予縫扎。分離輸尿管時，不要太貼近輸尿管，特別是不要損害其外膜，以免影響輸尿管血供。對盆腔或腹腔大的腫瘤切除，術(shù)前最好插輸尿管導(dǎo)管，便于在術(shù)中辨認(rèn)輸尿管。輸尿管挫傷和逆行插管所致的小穿刺傷可不作特殊處理。只要病情允許，盡量行修復(fù)性手術(shù)，避免行輸尿管皮膚造口，輸尿管直腸移植，腎造瘺及腎切除術(shù)。術(shù)中確診輸尿管損傷的病例，若無感染，應(yīng)施一期修復(fù)重建輸尿管和膀胱的通路。斷離傷可行輸尿管端端吻合術(shù)，輸尿管腎盂吻合術(shù)，輸尿管膀胱吻合術(shù)。若損傷超過24h，宜先行暫時性腎造瘺，3個月后再行手術(shù)。輸尿管被誤扎者，可行誤扎部位松解術(shù);鉗夾傷重者，應(yīng)切除鉗夾段作端端吻合;輸尿管道切割或穿破者，可行局部修補術(shù)后，放置輸尿管支架。輸尿管損傷范圍不超過2cm者，可施損傷段切除術(shù)，輸尿管端端吻合。只有長期完全性梗阻后腎痿縮者，才施行腎切除術(shù)。損傷性輸尿管狹窄合并嚴(yán)重腎積水或感染、腎功能重度受損，如果對側(cè)腎正常，可施行腎切除術(shù)。

當(dāng)輸尿管損傷能夠得到及時診斷和處理時，很少發(fā)生并發(fā)癥，否則將有40% ～50%的患者發(fā)生尿囊腫、尿瘺、腎周圍膿腫、腹膜后間隙膿腫、膿毒血癥、輸尿管梗阻、腎積水、腎功喪失，腎切除比早期處理者高7倍。從受傷到確診在l周以內(nèi)時，如果沒有明顯感染者，經(jīng)過周密準(zhǔn)備，仍可進(jìn)行手術(shù)探查和修復(fù);10～14d后才得以確診者，一般應(yīng)行損傷側(cè)近端尿流改道，3～6個月后根據(jù)情況實施成形手術(shù)。

［1］ 韓振藩，李冰清．泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥．北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:122-140.

［2］ 裘法祖．外科學(xué)．第 4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:636-627．

150000黑龍江省醫(yī)院南崗分院