林 暉，孫 健，虞潔薇，楊文宏，歸玉瓊

馬蹄型肛周膿腫屬肛腸科的疑難病，特別是高位后馬蹄型肛周膿腫，手術(shù)處理較為復(fù)雜。我們自2010年10月起，采用對口切曠結(jié)合隧道式拖線法，一次性治療高位后馬蹄型肛周膿腫25例，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組25例，男20例，女5例；年齡18～65歲，平均42.6歲。病程3～15d，平均7.3d。有肛旁膿腫切開引流史9例；半馬蹄型膿腫19例，全馬蹄型膿腫6例。均符合高位肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 腰麻，取膿腫對應(yīng)的側(cè)臥位。于膿腫波動最明顯處做一放射狀切口，排出膿液，分離膿腔間隔。在距原發(fā)肛竇附近1cm左右另做一放射狀切口，與原切口形成對口直線。修剪搔刮兩處切口周圍的腐肉組織，切口創(chuàng)面充分敞開引流。在2個（或以上）切口間，置多股（膿腔直徑＜1cm，10股絲線；膿腔直徑＞1cm，10股以上絲線）7號絲線貫穿膿腔引流。絲線兩端打結(jié)，使之呈環(huán)狀。放置在膿腔內(nèi)的整條絲線，應(yīng)保持懸空松弛狀態(tài)。以直腸指診、探針、亞甲藍(lán)著色等方法，查清內(nèi)口位置。一般以6點肛竇附近作為內(nèi)口的主要探查處，切除內(nèi)口及探查可疑肛竇組織，內(nèi)口兩側(cè)黏膜用絲線結(jié)扎。如有硬結(jié)或纖維化組織，應(yīng)切除。肛提肌以上膿腔，底部敞開，曠置引流。用刮匙刮除腐敗組織及增生的肉芽組織，清理創(chuàng)面以保持引流通暢。對蔓延至坐骨直腸間隙頂部，或直腸后間隙等深部的膿腔，或膿腔管腔狹窄者，可予置管引流。術(shù)畢以雙氧水沖洗膿腔，充分止血，外敷藻酸鈣及中性油紗布。

術(shù)后常規(guī)用3d抗生素。正常排便。每日甲硝唑液沖洗，中藥熏洗坐浴。換藥予消痔錠、甲硝唑栓劑，每天早晚各1次。沖洗腔道后，絲線上撒敷脫腐丹藥，拖動絲線，將丹藥引入管道脫腐并引流。后期拆除引流絲線，棉墊包扎，寬膠布加壓固定，外置沙袋創(chuàng)面坐壓。拖線保留時間以局部肉芽組織色澤（應(yīng)新鮮紅活）、分泌物的性狀（應(yīng)呈清亮透明狀）為準(zhǔn)。術(shù)后第10d行超聲檢查，腔徑＜0.5cm，可拆除拖線；腔徑＞0.5㎝，應(yīng)保持拖線引流14d左右。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀消失，病灶腫塊消失，隨訪3個月以上無復(fù)發(fā)者；顯效：癥狀改善，病灶縮小，主灶愈合，支管創(chuàng)面存在假性愈合等情況，經(jīng)處理后愈合。有效：癥狀消失，病灶縮小，主灶未愈合，需要再次手術(shù)方可根治者。無效：癥狀及體征均無變化。

2 結(jié)果

本組25例中，24例一次性治愈；1例因因膿腔對口切口過小，同時過早拆除拖線，導(dǎo)致膿腔引流不暢，經(jīng)積極切開引流，膿腔搔刮，墊棉壓迫治愈。療程17～29d，平均21.4d。術(shù)后隨訪0.5～2年，無膿腫復(fù)發(fā)及后遺肛瘺，無肛門閉合不全及肛門失禁等后遺癥，肛門功能均正常。

3 討論

傳統(tǒng)的肛腺型肛周膿腫均需二次手術(shù)方可治愈，一期切開排膿，待炎癥消退后2～3月形成瘺管，再行二期根治手術(shù)。高位后蹄鐵型肛周膿腫的發(fā)生首先是分布在內(nèi)、外括約肌間的肛腺感染，然后沿聯(lián)合縱肌的終末纖維向直腸后間隙蔓延［1］。其原發(fā)感染灶仍是位于肛管直腸環(huán)以下的肛腺，只是感染擴散至肛管直腸環(huán)以上，完全可以采用低位切開感染肛腺、高位膿腔曠置引流的術(shù)式，徹底清除感染原發(fā)病灶，同時合理處理肛門膿腔間隙，可減少外括約肌皮下部、淺部及肛門內(nèi)括約肌的損傷。

20世紀(jì)80年代，上海龍華醫(yī)院陸金根等致力于中醫(yī)微創(chuàng)療法的研究和探索，借助祖國醫(yī)學(xué)“藥線引流”、“腐脫新生”理論，秉承古法“蝕管療法”、“藥線療法”“掛線療法”之長，創(chuàng)制了“隧道式拖線療法”，在復(fù)雜性肛瘺的診治中取得成功經(jīng)驗。我們將該項技術(shù)引入肛周膿腫的微創(chuàng)手術(shù)中，開展了肛周膿腫隧道式拖線治療研究，認(rèn)為較傳統(tǒng)切開療法能有效減少肛管括約肌的損傷，減輕患者痛苦，達(dá)到了既能徹底治愈又能維持肛門正常節(jié)制功能的目的［2-3］。

我們在治療涉及坐骨直腸間隙頂部或直腸后間隙等深部肛周膿腫時發(fā)現(xiàn)，即使準(zhǔn)確徹底清除了內(nèi)口，仍有許多復(fù)發(fā)或遷延不愈的病例，多是由于在深部間隙內(nèi)留有死腔，并積存了糞渣、壞死組織等感染物質(zhì)，又引流不暢的緣故。合理曠置高位膿腔腔隙，在確保引流通暢的前提下，采用中醫(yī)傳統(tǒng)“藥線療法”或置管引流的措施，將有效避免肛周組織因大面積損傷、愈合期延長、瘢痕面積過大影響了肛門正常功能，甚者肛門移位、漏糞、肛周濕癢等后遺癥。

成熟的超聲影像技術(shù)，在肛周膿腫是否成膿及內(nèi)口位置的判斷上有較大的優(yōu)越性［4］。肛周超聲具有安全、直觀、實時、動態(tài)顯示、費用低廉等優(yōu)點，術(shù)前可探清病灶，術(shù)中運用能顯示內(nèi)口、支管、肛門括約肌、周邊血管分布，有助于手術(shù)定位、引導(dǎo)、選擇曠置方式，術(shù)后可觀察肉芽填充情況判斷拆線（管）時機，可以明確指導(dǎo)實施微創(chuàng)手術(shù)。

我們設(shè)計的對口切曠、隧道式拖線（隧道式拖線引流、內(nèi)口切開結(jié)扎并高位曠置）的術(shù)式，即后側(cè)膿腔括約肌間拖線，以及肛周切口與后側(cè)切口膿腔之間用多股絲線懸空拖線，肛周至后側(cè)膿腔不是用弧形切口一次切開全部膿腔，而是通過多股絲線懸空拖線引流，中間皮橋曠置，內(nèi)口采用切開雙側(cè)結(jié)扎，肛提肌以上膿腔曠置引流的方法，對肛門皺皮肌、肛周神經(jīng)、血管損傷小，既減輕了疼痛感，也減少了引起出血的因素。因此，術(shù)后疼痛持續(xù)時間及出血天數(shù)減少，創(chuàng)口愈合時間減少，能縮短療程。愈合后瘢痕小，肛門無缺損畸形。結(jié)合現(xiàn)代超聲影像技術(shù)，實時、直觀，術(shù)前診斷能有效提高手術(shù)精確度，術(shù)中對膿腔探查及選擇曠置腔隙、評估引流措施將有助于微創(chuàng)手術(shù)的實施，術(shù)后客觀評價手術(shù)效果，有助于規(guī)范及優(yōu)化治療方案。

［1］朱鎮(zhèn)宇.兩種手術(shù)方式治療高位肛瘺療效的比較［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（2）：45.

［2］林暉，孫健，虞潔薇，等.一期切開隧道式拖線治療馬蹄狀肛周膿腫［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2008，14（3）：217-218.

［3］林暉.隧道式拖線術(shù)治療低位蹄鐵型肛周膿腫的隨機對照臨床試驗［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報，2009，7（12）：1119-1122.

［4］胡智亮，陳紅錦.直腸腔內(nèi)超聲在高位肛門直腸周圍膿腫術(shù)前評估中的應(yīng)用研究［J］.福建中醫(yī)藥，2007，38（6）：10-11.