金銳軍 程艷華 王建軍

1.吉林省蛟河市中醫(yī)院肛腸科，吉林 蛟河 132500；2.廣東省珠海市第二人民醫(yī)院針灸科，廣東 珠海 510000

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的發(fā)展，寰、樞椎不穩(wěn)定性疾病的診治越來(lái)越受關(guān)注。通過(guò)置入內(nèi)固定物治療相關(guān)疾病，可得到良好的治療效果及預(yù)后，但寰、樞椎位置較高且結(jié)構(gòu)特殊，有效的內(nèi)固定治療開(kāi)展相對(duì)較晚，給相關(guān)疾病的診治帶來(lái)較大困難，為此國(guó)內(nèi)、外學(xué)者們進(jìn)行了大量的研究。本文對(duì)寰、樞椎的解剖及毗鄰、生物力學(xué)、臨床應(yīng)用方面進(jìn)行了介紹：

1 寰、樞椎的解剖及毗鄰

寰椎的結(jié)構(gòu)在頸椎中最為特殊，它是一個(gè)環(huán)形的骨塊，沒(méi)有椎體和棘突，是由前弓、后弓、兩側(cè)的側(cè)塊部分圍成。寰椎兩側(cè)的側(cè)塊上下兩面分別形成關(guān)節(jié)，與上方枕骨髁形成寰枕關(guān)節(jié)，與下方樞椎上關(guān)節(jié)面形成關(guān)節(jié)。有椎動(dòng)、靜脈向上穿過(guò)側(cè)塊外側(cè)的橫突孔，向內(nèi)繞行于側(cè)塊后上方的椎動(dòng)脈溝入顱。有橫韌帶連于雙側(cè)側(cè)塊內(nèi)面與前弓后方交界處，將寰椎椎管分為前、后兩部，前方有樞椎齒狀突，后方容納頸脊髓及延髓。

樞椎的結(jié)構(gòu)在頸椎中也較為特殊，它前方椎體上方的齒狀突向上套入寰椎的橫韌帶與前弓之間，兩側(cè)有椎動(dòng)、靜脈向上穿出橫突孔，頸脊髓分出神經(jīng)根穿出寰、樞椎間的椎間孔支配相應(yīng)的組織。從胚胎學(xué)角度上講，樞椎齒狀突是寰椎的椎體，在發(fā)育過(guò)程中與樞椎的椎體相融合而成，如果某些原因?qū)е缕淙诤喜罨蛭慈诤?，是造成寰、樞椎不穩(wěn)的重要因素之一。

2 內(nèi)固定置入技術(shù)

寰、樞椎的內(nèi)固定治療是將各種原因造成的寰樞椎不穩(wěn)定或治療導(dǎo)致的不穩(wěn)定，用內(nèi)固定的方法使其變得穩(wěn)定、牢固。在寰、樞椎內(nèi)固定植入技術(shù)發(fā)展過(guò)程中，雖然治療的目的基本相同，但有多種手術(shù)方法，手術(shù)的難度及最終所達(dá)到的效果不同，存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。寰、樞椎內(nèi)固定置入技術(shù)主要經(jīng)歷了幾個(gè)階段的發(fā)展：

2.1 Gallie固定融合術(shù)

Gallie醫(yī)生在20世紀(jì)40年代，通過(guò)后路顯露C1、C2、C3，先用1條22號(hào)不銹鋼絲，襻自C1的后弓上緣，向下從C1的后弓下緣穿出，再將該襻置在C2、C3棘突間C2的棘突基部，取自體髂骨修成“H”形的長(zhǎng)方形骨塊，置于C1的后弓與C2的棘突基部間，最后將兩端鋼絲在骨塊背側(cè)綁扎、擰緊，將骨塊固定在C1、C2后弓；術(shù)后用Halo-vest外固定架固定3個(gè)月左右。Gallie固定融合術(shù)的即刻固定強(qiáng)度較差，無(wú)法限制C1、C2間的旋轉(zhuǎn)及前后平移，對(duì)屈、伸限制也不強(qiáng)，其融合率為50%～80%，不夠理想。

2.2 Brooks-Genkins后弓融合術(shù)

Brooks-Genkins后弓融合術(shù)類(lèi)似于Gallie固定融合術(shù)，不同的是其將自體髂骨修成兩個(gè)楔形骨塊，分別于C1、C2左、右后弓之間置入；分別用兩條鋼絲從椎管內(nèi)繞過(guò)C1、C2后弓，并綁緊雙側(cè)置入骨塊。Brooks-Genkins后弓融合術(shù)植骨塊與C1、C2后弓有效接觸面加大，融合率提高，但其抗旋轉(zhuǎn)和水平移位仍然不強(qiáng)，術(shù)后仍需Halo-vest架固定8～12周，且Brooks-Genkins術(shù)需兩條鋼絲穿過(guò)椎管，操作要求高、難度大，可能損傷頸脊髓。

2.3 鉤桿內(nèi)固定術(shù)

Holmess與Cgbulski通過(guò)Halifax椎板夾技術(shù)治療寰、樞椎脫位。Halifax椎板夾上、下有兩個(gè)鉤，鉤尾有帶螺紋孔的板，配套有螺紋桿；后路顯露C1、C2后弓，取自體髂骨修成兩個(gè)楔形骨塊，置于C1、C2兩側(cè)椎弓間，將上鉤鉤于C1后弓上方，下鉤鉤于C2椎板下方，使鉤尾螺紋孔對(duì)齊，自上而下擰入螺桿并擰緊。該術(shù)式鉤桿系統(tǒng)操作簡(jiǎn)單、安全性好，但未明顯改善其植骨融合前的穩(wěn)定性，術(shù)后仍需外固定。另外，鉤桿系統(tǒng)與寰、樞椎結(jié)構(gòu)形態(tài)不匹配可能出現(xiàn)脫鉤。

2.4 Magerl寰、樞椎后弓融合術(shù)

Magerl醫(yī)生在1987年使用側(cè)塊螺釘從C2側(cè)塊背側(cè)面進(jìn)釘，將寰、樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)固定，再將骨塊置入C1后弓與C2棘突間，用鋼索繞過(guò)C1的后弓與C2的棘突并擰緊，使寰、樞椎后弓與骨塊固定。后來(lái)又有學(xué)者取消鋼索固定而保留側(cè)塊關(guān)節(jié)的螺釘固定，在寰、樞椎后弓表面植骨，稱(chēng)其為改良的Magerl手術(shù)。力學(xué)測(cè)試證明，兩種Magerl寰、樞椎后弓融合術(shù)均阻止了寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)間的活動(dòng)，有堅(jiān)強(qiáng)的抗水平移位、抗屈伸、抗旋轉(zhuǎn)作用，植骨融合率很高，術(shù)后無(wú)需外固定，但操作難度大，可能損傷椎動(dòng)、靜脈或頸脊髓，費(fèi)用也較高。

2.5 寰、樞椎后路側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)

Saillant與Roy-Camille在1972年提出了側(cè)塊螺釘接骨板內(nèi)固定技術(shù)。國(guó)內(nèi)北醫(yī)三院骨科采用側(cè)塊螺釘置入寰、樞椎側(cè)塊，再將接骨板連接螺釘尾部，然后擰緊螺母，在寰、樞椎后弓表面植骨。從力學(xué)角度，此技術(shù)實(shí)現(xiàn)了堅(jiān)強(qiáng)的固定，術(shù)后無(wú)需外固定，但操作難度大，同樣可能損傷椎動(dòng)、靜脈或頸脊髓。另外，寰、樞椎后路側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)往往還需同時(shí)側(cè)塊螺釘置入固定更多節(jié)段來(lái)保證其穩(wěn)定性，減少了頸椎的活動(dòng)度。

2.6 寰、樞椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

寰、樞椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)類(lèi)似于寰、樞椎后路側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)，不同的是寰、樞椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)沿寰、樞椎左右椎弓根分別置入椎弓根釘，在兩側(cè)用棒系統(tǒng)豎直連接螺釘尾部，擰緊釘尾的螺母，在寰、樞椎后弓表面植骨。椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)固定的穩(wěn)定性大大增加，同時(shí)不必進(jìn)行多節(jié)段螺釘置入及植骨融合，減少了對(duì)頸椎生理活動(dòng)度的影響，但手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)也較高。

3 生物力學(xué)及優(yōu)缺點(diǎn)

國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者做了大量實(shí)驗(yàn)研究觀察各種內(nèi)固定法生物力學(xué)所達(dá)到的效果。從當(dāng)前國(guó)內(nèi)的現(xiàn)狀來(lái)看，經(jīng)雙側(cè)寰、樞椎關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定法、寰、樞椎側(cè)塊螺釘內(nèi)固定法、寰、樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定法較為常用。

3.1 Magerl寰、樞椎后弓融合術(shù)

改良的Magerl術(shù)采用后路經(jīng)寰、樞椎關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定方法，目前在國(guó)內(nèi)外比較流行，尤其是再聯(lián)合Gallie鋼絲固定，從而構(gòu)成的三點(diǎn)固定，具備較強(qiáng)生物力學(xué)作用[1]。但此法在頸椎結(jié)構(gòu)異常或畸形時(shí)很難將螺釘置入，因此并非最佳的方法。

3.2 寰、樞椎后路側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)

Richter等[2]通過(guò)置入寰、樞椎側(cè)塊的側(cè)塊釘棒系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)其生物力學(xué)強(qiáng)度與Magerl法較為相像，但側(cè)塊螺釘較短，有一定的松釘率，可能形成假關(guān)節(jié)[3-4]，因此，對(duì)一些骨質(zhì)疏松的患者來(lái)說(shuō)，用側(cè)塊做為固定力點(diǎn)可能不是最理想的。

3.3 寰、樞椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

馬向陽(yáng)等[5]從生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中研究得知，寰、樞椎椎弓根螺釘可以滿(mǎn)足水平方向的穩(wěn)定性，在抵抗旋轉(zhuǎn)力方面類(lèi)似于Magerl螺釘，具有較好的軸向穩(wěn)定性。Abumi等[6-8]在臨床中未發(fā)現(xiàn)使用椎弓根螺釘出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂或假關(guān)節(jié)形成，術(shù)后無(wú)需外固定，可以較早下床活動(dòng)，生物力學(xué)有其優(yōu)越性。但目前的研究都是建立在即刻穩(wěn)定性，即剛置入內(nèi)固定物后的狀態(tài)下，不是很全面。因此，需要在內(nèi)固定的長(zhǎng)期穩(wěn)定性方面對(duì)其生物力學(xué)做進(jìn)一步的研究。另外，實(shí)驗(yàn)往往使用動(dòng)物標(biāo)本，人體脊柱標(biāo)本使用少且個(gè)體差異大。人體脊柱存在三維結(jié)構(gòu)，應(yīng)通過(guò)三維運(yùn)動(dòng)學(xué)測(cè)量法，更精確的評(píng)價(jià)生物力學(xué)。

4 臨床應(yīng)用的適應(yīng)證及并發(fā)癥

寰、樞椎手術(shù)操作較難，風(fēng)險(xiǎn)較大，因此，做寰、樞椎內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)前需要考慮好手術(shù)的必要性及術(shù)式，應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的困難做出充分準(zhǔn)備[9]。

4.1 適應(yīng)證

寰、樞椎的內(nèi)固定技術(shù)主要是將不穩(wěn)定的寰、樞椎固定融合，最終使其穩(wěn)定。目前沒(méi)有學(xué)者明確寰、樞椎內(nèi)固定的適應(yīng)證。筆者認(rèn)為一般有以下幾種情況：外傷所致的齒狀突骨折、寰樞椎脫位者；齒狀突發(fā)育不良與樞椎椎體融合差或不融合者；寰、樞椎及其內(nèi)的頸脊髓腫瘤切除后頸椎不穩(wěn)者；急、慢性損傷致寰、樞椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)出現(xiàn)神經(jīng)血管癥狀者。在鵝頸畸形時(shí)禁忌Maggle關(guān)節(jié)螺釘；骨質(zhì)疏松患者為避免拔釘應(yīng)慎用較短的側(cè)塊螺釘。

4.2 并發(fā)癥

寰、樞椎內(nèi)固定術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是術(shù)中損傷頸脊髓、頸神經(jīng)根和椎動(dòng)、靜脈。但目前較少報(bào)道其血管、神經(jīng)并發(fā)癥，原因可能是此類(lèi)手術(shù)相對(duì)較少，但并不能排除其并發(fā)癥發(fā)生可能性，因此，全面了解寰、樞椎及毗鄰結(jié)構(gòu)，認(rèn)真做好術(shù)前評(píng)估及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的影像學(xué)輔助觀察極為必要。

作為頸椎外科中最后一個(gè)“碉堡”，隨著對(duì)寰、樞椎結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)的更深入研究，對(duì)寰、樞椎不穩(wěn)定性疾病的內(nèi)固定治療技術(shù)將更加成熟，給疾病的治療帶來(lái)極大的益處。

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