郭明浩

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)肛腸科，北京 102618

肛門直腸周圍膿腫一般是指肛門腺感染化膿蔓延到肛管直腸周圍形成的膿腫，簡稱肛周膿腫。該病是肛腸科臨床常見疾病，占外科疾病的3%～5%，占肛腸疾病的8%～25%，任何年齡均可發(fā)病，發(fā)病年齡高峰在20～40歲，男女發(fā)病比例為（3～4）∶1[1]，如此高的發(fā)病率，以及其治療方法的多樣性，使其成為肛腸科治療的焦點之一，而且該病發(fā)病率高，影響了廣大人群的健康。肛門直腸周圍膿腫發(fā)病年齡高峰在青壯年，影響著社會生產(chǎn)的主要勞動力，因此肛周膿腫的診治具有重要的社會意義[2]。有相當(dāng)部分肛周膿腫的患者，由于病情復(fù)雜加之治療不當(dāng)，將會轉(zhuǎn)化成肛瘺甚至復(fù)雜肛瘺，患者常常在遭受多次手術(shù)之苦的同時，還要承擔(dān)較重的經(jīng)濟負擔(dān)及精神壓力，所以肛門直腸周圍膿腫一直是臨床治療的重點和難點，尤其是變成高位復(fù)雜肛瘺后將會使治療更加困難[3]。本項目將自主研制的“可彎曲空心探針[4]”（該探針已獲批國家專利，專利號為：ZL200620118331.6）應(yīng)用于肛周膿腫診治中，與傳統(tǒng)診治方法進行對比觀察及分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院診斷為肛門直腸周圍膿腫的120例患者隨機分成實驗組和對照組。實驗組60例，其中，男46例，女14例；年齡 18～60歲，平均 35歲；病程 2 d～6個月，平均10 d；低位肛周膿腫39例，高位肛周膿腫21例。對照組60例，其中，男45例，女15例；年齡 17～62歲，平均 34歲；病程 2 d～6.5個月，平均11 d；低位肛周膿腫40例，高位肛周膿腫20例。兩組年齡、性別、病程、膿腔范圍及深度和臨床特點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

局部紅腫疼痛，有波動感，一般無明顯全身癥狀者，多位于肛提肌以下間隙，屬低位肛周膿腫；包括坐骨直腸間隙膿腫、肛周皮下膿腫、括約肌間隙膿腫。出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、乏力、脈數(shù)等全身癥狀，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，局部穿刺可抽出膿液者，多位于肛提肌以上間隙，屬高位肛周膿腫；包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、直腸黏膜下膿腫。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)按中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。肛周膿腫即中醫(yī)之“肛癰”系肛管直腸周圍軟組織間隙急性感染所形成的化膿性病變，又稱肛門直腸周圍膿腫。為了增加診療難度，體現(xiàn)對比，本次研究將反復(fù)發(fā)作的肛周膿腫患者亦納入診療范圍。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除其他疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、多發(fā)性化膿性汗腺炎、克隆氏病、肛管癌、直腸癌等并發(fā)肛門直腸周圍膿腫。

1.3.3 脫落病例 因各種原因未能完成治療及效果觀察者應(yīng)說明原因，并以脫落時的觀察結(jié)果納入統(tǒng)計。

1.3.4 一次手術(shù)治愈 指經(jīng)過手術(shù)治療癥狀及體征均消失，傷口愈合。隨診半年內(nèi)原手術(shù)部位無膿腫形成及肛瘺形成。

1.4 方法

1.4.1 麻醉選擇 椎管麻醉、低位硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。

1.4.2 實驗組 采用特制可彎曲空心探針及聯(lián)合染色、造影診療。麻醉成功后先做指檢及肛門鏡檢查以了解肛內(nèi)情況，然后將紗布卷成筒狀塞入肛內(nèi)，勿扭曲皺折，此時將肛周膿腫波動最顯著處或膿腫壁最薄弱處肛周皮膚做長約0.2 cm小切口，或用12號穿刺針穿刺皮膚后將可彎曲空心探針頭端探入濃腔，探針尾端連接注射器回抽有濃后證實診斷，將另一吸好亞甲藍、雙氧水混合溶液（或亞甲藍、利多卡因、注射用水混合溶液）的注射器并與探針尾端連接，將混合液通過探針注入濃腔并適度按摩，使藥液彌散到濃腔各處，繼續(xù)將探針在濃腔內(nèi)輕輕探查瘺管管道及內(nèi)口，探針可以不受瘺管彎曲的影響，探針頭直接由內(nèi)口穿出時，將探針頭慢慢折彎，拉出肛門口。當(dāng)遇到阻力不能繼續(xù)插入時，退出探針，將紗布卷順肛管拉出，注意觀察其著色部位與肛門緣的距離，再結(jié)合肛門鏡檢查，從而確定內(nèi)口的部位，同時染色將充滿整個濃腔、瘺管管道及內(nèi)口，將上述部位染色，亦可以顯示內(nèi)口位置，給術(shù)中探查提供清晰的指示作用。實施碘油造影檢查時，用30%～40%碘油5～10 mL在可彎曲空心探針幫助下緩慢注入，拍攝正側(cè)位片，然后根據(jù)檢查結(jié)果設(shè)計手術(shù)方案。對于高位膿腫患者用可彎曲空心探針行高位部分掛線術(shù)，低位部分切開術(shù)。低位膿腫患者行切開術(shù)或加內(nèi)口切除術(shù)。對特別復(fù)雜患者，為保留肛周皮膚，可配合掛浮線術(shù)。

1.4.3 對照組 采用傳統(tǒng)探針診療。麻醉成功后，先做指檢及肛門鏡檢查以了解肛內(nèi)情況，先將肛周膿腫切開，將傳統(tǒng)探針輕輕探查，探及示指體會到最薄弱處或探頭直接由內(nèi)口穿出時，將探頭慢慢折彎，拉出肛門口。對于高位膿腫患者行高位部分掛線術(shù)，低位部分切開術(shù)。低位膿腫患者行切開術(shù)或加內(nèi)口切除術(shù)。對特別復(fù)雜患者，為保留肛周皮膚，可配合掛浮線術(shù)。

1.4.4 隨訪 兩組均隨訪6個月。

1.5 盲法實施

本實驗是對肛周膿腫進行不同手術(shù)治療的研究，因此不可能對患者和進行手術(shù)的醫(yī)師用盲法。為減少偏性，本研究從以下兩個方面貫徹盲法思想：①在分配患者組別時嚴格貫徹執(zhí)行隨機原則。②在評價結(jié)果時，請肛腸專業(yè)領(lǐng)域經(jīng)驗豐富的專家組成小組來進行評價，專家不參與患者的處理，且預(yù)先不告知其患者接受何種處理，也不得與患者交流其處理情況。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：癥狀及體征均消失，傷口愈合，隨診半年內(nèi)原手術(shù)部位無膿腫形成及肛瘺形成；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，病灶或傷口縮小；未愈：癥狀及體征均無變化。

1.7 觀測指標(biāo)

1.7.1 手術(shù)時間 記錄手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束所用時間。

1.7.2 一次手術(shù)治愈率 一次手術(shù)治愈的例數(shù)占本組手術(shù)例數(shù)的百分比。

1.7.3 療程 觀察患者術(shù)日到治愈的時間。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間比較

實驗組最短 10 min，最長 1 h，平均（25±3）min；對照組最短 20 min，最長 2 h，平均（50±6）min。實驗組手術(shù)時間明顯短于對照組（P ＜ 0.01）。

2.2 兩組療程比較

實驗組最短 25 d，最長 40 d，平均（27±5）d；對照組最短24 d，最長 60 d，平均（37±4）d。 實驗組療程明顯短于對照組（P ＜ 0.01）。

2.3 兩組一次手術(shù)治愈率比較

實驗組60例患者均一次手術(shù)治愈，一次手術(shù)治愈率為100.0%；對照組一次手術(shù)治愈52例，其余患者多次手術(shù)治愈，一次手術(shù)治愈率為86.7%。實驗組療效明顯優(yōu)于對照組（P ＜ 0.01）。

3 討論

肛門直腸周圍膿腫是外科、肛腸科臨床常見疾病，發(fā)病年齡高峰在青壯年，男女發(fā)病比例為（3～4）∶1，肛周膿腫的發(fā)病特點使其診治具有重要的社會意義[5]。

目前肛周膿腫的診斷并不難，根據(jù)癥狀、體征及局部檢查均可做出診斷，但對肛周膿腫的治療確存在一定困難，原因是膿腫可發(fā)生于多個組織間隙，且膿腔之間聯(lián)系復(fù)雜，內(nèi)口不容易探查清楚，如不能徹底治愈則易形成肛瘺或復(fù)發(fā)膿腫，或再次形成復(fù)雜肛瘺，治療將愈發(fā)困難[6]。一旦形成膿腔，藥物治療很難奏效，手術(shù)治療是唯一有效的方法[7]。手術(shù)方法分兩大類，一類為單純切開引流術(shù)，需2～3個月形成肛瘺后再行二次手術(shù)，存在病程長、患者花費大、痛苦大等特點，甚至形成高位復(fù)雜肛瘺將更不易治愈，以前限于對該疾病的認識程度多采用上述治療方法[8]。二類為一次根治術(shù)，隨著技術(shù)的發(fā)展，對該疾病研究的深入，醫(yī)生認識到肛門腺感染（也即肛周膿腫的內(nèi)口）是該病的發(fā)病源，因此強調(diào)手術(shù)一次根治，切開引流的同時一期處理感染的肛門腺，從而達到一次治愈的目的[9-10]。

肛周膿腫一次根治術(shù)要求術(shù)前、術(shù)中盡量了解膿腔的范圍及內(nèi)口的位置才能有效根治，手術(shù)成功的關(guān)鍵也在于此[11]，如果不能正確探尋膿腔范圍尤其不能正確尋找內(nèi)口將使該手術(shù)失敗，從而失去了該手術(shù)的意義。超聲檢查術(shù)前可以幫助探尋膿腔范圍但代替不了術(shù)中探查，探針檢查是術(shù)中尋找內(nèi)口常用有效的方法。目前常用的探針有棒狀圓頭探針、棒狀刻度探針、棒狀直鉤探針、有槽探針、鐮狀探針，均可用于術(shù)中探查[2]。但以上探針由于是實心且有的不可彎曲，容易出現(xiàn)假道使手術(shù)失敗，再且由于感染的原因及局部解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜及變異，使現(xiàn)有條件下很難準(zhǔn)確探查內(nèi)口，從而使該手術(shù)失敗，因此需提供一種更加科學(xué)合理理，既是探針又能夠聯(lián)合染色造影技術(shù)，以便更準(zhǔn)確地判斷肛周膿腫膿腔范圍及內(nèi)口位置，從而提高該疾病的一次手術(shù)治愈率?？蓮澢招奶结樖俏以鹤灾餮兄频男滦吞结槪撎结槥殂y質(zhì)，中空細管狀，頭端為橢圓頭狀，中有細孔，尾端為小喇叭口狀以連接注射器，此探針可以彎曲，具探針功能和染色造影功能[12]。該探針及通過探針的染色造影可以較容易準(zhǔn)確地判斷膿腔范圍及內(nèi)口位置，從而治愈該疾病，縮短了手術(shù)時間并且副損傷小，這均使患者傷口愈合時間縮短，療程縮短。本項目的研究結(jié)果也證實了這一點，其社會意義很大。目前該探針已獲批國家專利，該探針在復(fù)雜肛瘺診治中的應(yīng)用研究已獲河北省科技成果獎。

手術(shù)操作應(yīng)注意的事項：①良好的麻醉效果是實施本手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，一般采用骶管麻醉或低位硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，以使會陰部徹底松弛。肛門局部麻醉可導(dǎo)致局部水腫，有時影響對膿腔范圍及內(nèi)口的判斷，尤其復(fù)雜膿腫手術(shù)時不易采用。②探查時動作要輕柔。雖然本探針有較好柔韌性，但仍要求輕柔操作，這亦是所有外科手術(shù)的基本要求。

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