陳敏軍 郭強(qiáng)中 李 健 汪 蓉

（1 廣東省中醫(yī)院芳村分院門診，廣東 廣州 510370；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 廣州 510120）

電子鼻咽喉鏡檢查是耳鼻咽喉科的常規(guī)檢查項(xiàng)目之一，而鏡下活檢則是輔助診斷的重要途徑，經(jīng)過7年的?？婆嘤?xùn)和護(hù)理操作后，形成了一整套電子鼻咽喉鏡活檢手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理規(guī)范，整理如下。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 心理護(hù)理

由于需要進(jìn)行活檢的患者多是病情尚不明確，醫(yī)師在安排活檢前也已經(jīng)就活檢的必要性對(duì)患者進(jìn)行了交待，活檢術(shù)進(jìn)行前患者因擔(dān)心出現(xiàn)惡性的活檢結(jié)果，經(jīng)常會(huì)有緊張，恐懼等一些心理反應(yīng)。此時(shí)護(hù)士應(yīng)該及時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，并告之其結(jié)果并不一定就是惡性，就算是惡性也有辦法治療，以此來穩(wěn)定情緒，以便配合接下來的麻醉準(zhǔn)備。

電子鼻咽喉鏡下活檢術(shù)的術(shù)中、術(shù)后可能并發(fā)癥多由操作醫(yī)師進(jìn)行了詳細(xì)說明，但并非每位患者均對(duì)醫(yī)師的專業(yè)術(shù)語完全理解，這種情況下我們就要耐心細(xì)致的對(duì)患者及家屬的提問進(jìn)行解釋！為取得患者的良好配合，必要的情況下可以讓患者家屬陪伴身邊給予心理上的支持。

1.2 器械，藥品的準(zhǔn)備

電子鼻咽喉鏡一根消毒備用，2～3根喉咽纖維活檢鉗，2～3把無菌鼻和鼻咽活檢鉗，20塊無菌紗塊，生理鹽水500mL，若干個(gè)裝有10%甲醛溶液的活檢瓶，垃圾袋及紙巾若干。準(zhǔn)備好氧氣和急救藥品，確保心電監(jiān)護(hù)儀、吸痰器等性能良好。打開工作站電腦，接好電子喉鏡光源與顯示器的電源。

2 麻 醉

麻醉準(zhǔn)備∶一般囑患者取坐位，特殊患者可取仰臥位。老年患者須取下活動(dòng)假牙。進(jìn)行表面麻醉前詢問患者有無麻藥過敏史，麻醉過程中注意觀察患者有無過敏現(xiàn)象，必要時(shí)監(jiān)測(cè)患者的呼吸、脈搏、心率及血壓變化，麻醉成功后患者咽喉有麻澀感[1]。

2.1 鼻腔麻醉

2.1.1 棉簽式

將毛頭棉簽蘸好鼻腔黏膜收縮劑（1%利多卡因和l%鹽酸麻黃素按照1∶1配比）貼附鼻中隔沿鼻腔的底部向前輕輕推進(jìn)。按鼻小柱與鼻咽部的距離，一般的成年人需要推進(jìn)12到15cm左右，在碰到明顯的抵觸時(shí)要立即停止以免造成對(duì)鼻咽黏膜的損傷。在低于鼻背水平面30°～45°水平，將另一只蘸有相同藥液的棉簽斜向上緩慢插入中鼻道。

2.1.2 噴霧式

綜合診療臺(tái)的利用。為達(dá)到充分麻醉的效果，在鼻窺器的輔助下將含有鼻腔黏膜收縮劑的噴槍以從上到下（上鼻道，中鼻道，下鼻道），從外到內(nèi)（鼻腔外側(cè)壁到鼻中隔黏膜），從前到后（鼻前庭，鼻腔，鼻咽）的順序連續(xù)進(jìn)行藥液噴灑，可以連續(xù)噴灑3～5次。

2.2 咽腔麻醉

叮囑患者含服3～5分的1%鹽酸丁卡因膠漿，或用1%利多卡因溶液噴霧器以每次間隔2～3min向咽后壁，舌根以及會(huì)厭方向噴灑2～3次。

3 術(shù)中配合及護(hù)理

3.1 站位

應(yīng)站立于醫(yī)師與患者的旁側(cè)，雙手持握喉部纖維活檢鉗，或單手持握鼻腔鼻咽活檢鉗，鉗把方向朝向醫(yī)師，同時(shí)注意不要遮擋顯示屏。

3.2 響應(yīng)患者配合

為防止鏡面起霧，在鏡頭探入鼻腔時(shí)，要及時(shí)的囑咐患者停用鼻式呼吸，改用口式呼吸，以免造成多次進(jìn)鏡。而當(dāng)鏡頭探到鼻咽部準(zhǔn)備進(jìn)入口咽部時(shí)，為使得鼻咽腔方能與口咽腔相通，光導(dǎo)纖維的順利通過，應(yīng)及時(shí)囑咐患者停用口式呼吸，改用鼻式呼吸。因進(jìn)行口式呼吸的時(shí)候，因軟腭上抬而導(dǎo)致連通處封閉，鏡頭從而無法順利通過。為充分顯露會(huì)厭谷，當(dāng)鏡頭探入喉咽部時(shí)，需時(shí)常囑咐患者將舌頭充分外伸。為觀察患者的聲帶運(yùn)動(dòng)及聲門的閉合，當(dāng)鏡頭靠進(jìn)聲門時(shí)，同樣需囑咐患者發(fā)“Yi”音來協(xié)作觀察。

3.3 術(shù)中配合

在整個(gè)鏡檢的過程中需要注意光亮度是否適中，鏡面是否清晰，要時(shí)刻為醫(yī)師調(diào)整到最佳狀態(tài)，并留意及時(shí)協(xié)助擦拭鏡頭黏附物。護(hù)士需要熟練掌握口咽、喉咽、鼻及鼻咽的解剖，及各種不同活檢鉗各自的使用方法，要明了鏡頭所在的位置及活檢的部位，需與術(shù)者配合默契，尤其在出現(xiàn)較多量出血時(shí)，能夠迅速提供止血材料與器械，同時(shí)備好吸血吸痰設(shè)備，幫助醫(yī)師盡快止血，必要時(shí)可遵醫(yī)囑靜注或肌注止血藥。將取下的組織標(biāo)本在術(shù)者的注視下立即放置于10%甲醛溶液內(nèi)固定。

3.4 術(shù)中護(hù)理

避免在患者面前討論病情。注意觀察患者的神情∶有無煩躁，出汗，發(fā)紺，呼吸困難等癥狀，要隨時(shí)準(zhǔn)備好應(yīng)急措施！鼻腔、鼻咽活檢后尚需提供含有麻黃素和利多卡因的止血棉簽局部貼敷止血、止痛。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 常規(guī)護(hù)理

拔鏡后囑患者靜坐休息15min，鼻腔填塞物或留置棉簽不可立即拔除，需留置至少10min?？汕逅冢?h內(nèi)宜禁飲禁食， 以免發(fā)生誤吸。鼻腔、鼻咽活檢患者不宜大力擤鼻、吸鼻，以免活檢部位出血。咽部、聲帶活檢的患者，不可用力咳嗽、咳痰，因有出血可能。

4.2 術(shù)后事宜

將患者姓名及活檢部位寫在裝有活檢組織的活檢瓶標(biāo)簽上，送標(biāo)本時(shí)還需再次核對(duì)病理檢查單上的姓名及疾病部位以確認(rèn)無誤。檢查完畢應(yīng)及時(shí)清洗、消毒纖維喉鏡，活檢鉗清洗后送高壓消毒。清洗消毒順序?yàn)榧用盖逑匆何?～2min，2%堿性戊二醛液吸洗3～5min，再用蒸餾水吸洗，用75%酒精紗布吸洗內(nèi)腔，吸干管內(nèi)水分[2]。

5 討 論

在常規(guī)鼻、鼻咽及聲帶活檢過程中患者最常出現(xiàn)的癥狀就是疼痛和嘔呃，這兩大癥狀并非不可避免，主要是要協(xié)助術(shù)者做好護(hù)理工作。

5.1 疼痛

5.1.1 棉簽式的麻醉

避免電子鼻咽喉鏡的光導(dǎo)纖維從下鼻道或中鼻道與鼻中隔的夾縫中穿越而出，要以麻醉鼻咽部，鼻底及后鼻孔為目的，插入鼻咽一根，另一根插入中鼻道目的是用來麻醉中鼻道以及相對(duì)對(duì)應(yīng)的鼻中隔部分。麻藥用量適當(dāng)，防止患者因麻藥達(dá)不到上述部位出現(xiàn)明顯的不適及疼痛感，而導(dǎo)致或患者中止檢查或回絕繼續(xù)檢查。

5.1.2 噴霧式的麻醉

麻藥由前往后噴灑時(shí)噴槍不可過伸，避免對(duì)鼻腔或鼻甲黏膜造成損傷，甚至造成鼻腔出血。當(dāng)患者鼻甲明顯腫大或鼻腔狹窄的時(shí)候，則需要反復(fù)多次收縮鼻甲，避免因過早進(jìn)鏡而對(duì)鼻腔造成不必要的損壞，在不便使用噴霧式收縮法時(shí)有必要同時(shí)協(xié)助棉簽式收縮法。對(duì)于因?yàn)楸羌追蚀蠖斐杀堑廓M窄的患者，可采用由外而內(nèi)逐漸收縮，逐步推進(jìn)的方法來進(jìn)行遞進(jìn)式的麻醉，將患者的痛苦盡量縮減到最小。

5.2 反復(fù)嘔呃

原因有三∶①咽腔麻醉太過表淺，此刻可通過麻醉時(shí)間的延長(zhǎng)，對(duì)麻醉次數(shù)的增加以及麻藥劑量增多等方法來加深表面麻醉的效果。②患者本身咽反射亢進(jìn)，咽部的感覺神經(jīng)異常興奮，以至輕度觸碰都可能造成激惹，此時(shí)可對(duì)患者進(jìn)行語言溝通使患者逐漸放松，在操作的同時(shí)加強(qiáng)自我控制，也可用分散注意力法對(duì)患者的注意力進(jìn)行轉(zhuǎn)移。③操作不得當(dāng)，主要是鏡頭進(jìn)入喉咽腔內(nèi)，在從會(huì)厭前端進(jìn)入喉室的時(shí)段，反復(fù)觸碰患者的喉咽后壁或會(huì)厭壁，造成患者咽反射亢進(jìn)，尤其那些喉腔特別狹小的患者更要謹(jǐn)慎。此時(shí)需提醒術(shù)者放慢鏡頭進(jìn)程，囑咐患者發(fā)長(zhǎng)“Yi”音，當(dāng)患者因發(fā)音而造成會(huì)厭下移時(shí)，迅速將鏡頭移入喉室，再囑咐患者吸氣，以觀察聲帶的運(yùn)動(dòng)，檢查完畢后迅速退鏡，以減少患者的咽反射。

[1] 韋夢(mèng)燕，陳爽，溫守寧.電子鼻咽喉鏡下活檢術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(5)：581-582.

[2] 狄潔艷.纖維鼻咽喉鏡檢查的護(hù)理體會(huì)[J].中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志，2009，4(8)：502-503.