覃 鑫 黃 銳 謝 福

（廣西來賓市人民醫(yī)院骨科，廣西 來賓 546100）

脛骨平臺骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，有干骺端壓縮和骨缺失，骨折粉碎不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)軟骨半月板損傷，關(guān)節(jié)表面不平，并發(fā)癥多，保守治療效果差，有眾多且嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要因為固定時間過長所致。為避免日后膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、不穩(wěn)和關(guān)節(jié)畸形，目前多主張積極的手術(shù)治療。采用合理可靠的內(nèi)固定材料結(jié)合AO理念的指導(dǎo)治療脛骨平臺骨折，多數(shù)效果滿意。我院自2000年6月至2005年11月采用解剖接骨板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折41例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組41例患者，男31例，女10例。年齡23～57歲，平均38.5歲；閉合性骨折28例，開放性骨折13例，全部行三維CT重建檢查后按AO/ASIF分類分型標(biāo)準(zhǔn)[1]B1型6例，B2型23例，B3型12例。受傷原因：車禍傷13例，跌傷25例，重物壓傷3例；受傷時間：最短2h，最長36h，平均12.3h。傷后8h內(nèi)手術(shù)27例，3～14d內(nèi)手術(shù)14例。41例患者均行骨折切開復(fù)位解剖接骨板內(nèi)固定治療。

1.2 材料

采用常州市康輝醫(yī)療器械有限公司的脛骨近端外側(cè)接骨板：厚度4.0mm，孔間距為16mm，長度5孔為120mm，7孔為152mm，9孔為184mm，11孔為216mm，13孔為248mm，分左右。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)采用連續(xù)硬膜外腔麻醉，術(shù)中常規(guī)應(yīng)用C型臂X線機(jī)透視。我們采用標(biāo)準(zhǔn)脛骨平臺入路（外側(cè)髕骨旁切口）為脛骨平臺骨折的手術(shù)入路，在止血帶作用下切開皮膚皮下，再向深部分離外側(cè)肌肉起點和髂脛束纖維直至骨表面。將骨折塊復(fù)位并用克氏針臨時固定，復(fù)位后骨缺失用自體髂骨植骨。在X線透視下糾正骨折塊的位移，力爭達(dá)到解剖復(fù)位，保持脛骨平臺關(guān)節(jié)面的平整，最后用脛骨近端外側(cè)接骨板和螺釘牢固固定?；顒酉リP(guān)節(jié)，檢查骨折內(nèi)固定牢固程度，再次檢查證實關(guān)節(jié)面的平整、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注玻璃酸鈉預(yù)防粘連，常規(guī)負(fù)壓引流，在屈膝90°狀態(tài)下無張力縫合傷口。術(shù)畢由麻醉師安裝硬膜外腔持續(xù)止痛泵。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后用架子抬高患肢5d或置于CPM機(jī)，屈曲20°～60°[2]。繼續(xù)利用脫水利尿藥消腫2～3d，預(yù)防性應(yīng)用抗生素5～7d。術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾和踝關(guān)節(jié)的屈伸活動及股四頭肌的收縮鍛煉。術(shù)后24h拔除引流并開始物理治療，第三天開始進(jìn)行主動功能鍛煉。膝關(guān)節(jié)功能鍛煉器（CPM）使用一天3次，每次2h。術(shù)后4周左右根據(jù)骨折的影像資料以及臨床隨訪，結(jié)合骨折愈合進(jìn)展的情況逐漸進(jìn)行輕微的抗力練習(xí)，以恢復(fù)肌肉的力量。8～12周可完全負(fù)重，4～6個月可從事大部分簡單活動。

1.5 膝關(guān)節(jié)功能療效評價標(biāo)準(zhǔn)

療效評價采用Kolment[3]標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲＞120°，無疼痛，無畸形，下肢縮短1cm；良：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲＞90°，無或偶有輕微疼痛，無畸形，下肢縮短2cm；可：膝關(guān)節(jié)活動范圍＞90°，屈曲＞60°，常有疼痛，畸形10°，下肢縮短3cm；差：膝關(guān)節(jié)伸＞10°，屈曲＜60°，有持續(xù)重度疼痛，畸形10°，下肢縮短3cm。

2 結(jié) 果

本組病例40例獲得隨訪，隨訪時間為13～26個月，平均19.5個月。骨折全部愈合，臨床愈合時間3～5個月，無膝外翻和不穩(wěn)，無內(nèi)固定物松動、折彎或斷裂，4例不能從事正常工作，3例發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬（沒有堅持早期功能鍛煉）。結(jié)果優(yōu)23例，良10例，可4例，差3例，總有效率為82.5%。同時發(fā)現(xiàn)手術(shù)越早功能鍛煉越早則膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越快越好。

3 討 論

脛骨平臺骨折多為高能量損傷，損傷程度較重，常引起復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，而且脛骨平臺主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，骨折多為粉碎性，不穩(wěn)定。非手術(shù)治療容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬、畸形和不穩(wěn)等并發(fā)癥，主要因為制動或牽引時間過長所致。而手術(shù)治療能使關(guān)節(jié)獲得良好重建和牢固固定，并為術(shù)后早期積極的功能鍛煉創(chuàng)造良好的條件。切開復(fù)位內(nèi)固定能直視下直接整復(fù)移位骨折塊，并力求達(dá)到或接近解剖復(fù)位，同時固定骨折塊，尤其是使關(guān)節(jié)面達(dá)到光滑平整，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，為早期功能鍛煉贏得了時間并縮短住院時間，加快康復(fù)，減少骨折畸形愈合。

對無軟組織腫脹的閉合損傷病人及軟組織損傷較輕的患者如無手術(shù)禁忌癥應(yīng)盡量爭取早期手術(shù)，對有復(fù)合傷的患者，先行急救處理，抬高患肢，跨關(guān)節(jié)的外固定，利用脫水利尿藥直到軟組織腫脹消失，皮膚皺折出現(xiàn)，病情穩(wěn)定后再手術(shù)（一般3～10d）。開放性骨折的病人如無手術(shù)禁忌癥應(yīng)急診安排手術(shù)。在本組病例中，我們觀察到，關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與解剖復(fù)位的早晚有關(guān)，復(fù)位得越早，鍛煉越早，功能恢復(fù)越好。因此我們認(rèn)為，只要病員情況允許，應(yīng)盡快手術(shù)。

目前對于骨干骨折，為避免因手術(shù)導(dǎo)致骨折血運(yùn)的進(jìn)一步破壞，我們不必對復(fù)雜的骨折進(jìn)行精確復(fù)位。但對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，“精確”復(fù)位因仍是關(guān)鍵。有學(xué)者曾對三維CT重建圖像指導(dǎo)脛骨平臺骨折的手術(shù)入路及復(fù)位、植骨、內(nèi)固定等問題進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)其可減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高療效[4]。建議術(shù)前常規(guī)三維CT掃描和重組明確骨折線的方向和骨折的嚴(yán)重程度，術(shù)中常規(guī)應(yīng)用C型臂X線機(jī)透視，確保術(shù)后脛骨平臺關(guān)節(jié)面的光滑平整。術(shù)中屈曲膝關(guān)節(jié)，使髂脛束滑向股骨外側(cè)髁的后方，以便更好地暴露后外側(cè)平臺。要注意防止損傷脛骨平臺和半月板，膝關(guān)節(jié)應(yīng)在外側(cè)半月板下方打開，以便獲得良好的視野看清關(guān)節(jié)面。損傷的半月板建議在骨折復(fù)位前先用縫線在半月板邊緣作標(biāo)記，否則復(fù)位縫合可能會比較困難。術(shù)中顯露骨折部位，盡量少剝離骨膜及附在骨折塊上的肌肉，以免進(jìn)一步破壞骨塊的血供，任何多余的骨膜下暴露都會造成骨折快的壞死。首先用剝離子，直視下直接整復(fù)移位骨折塊，并力求達(dá)到或接近解剖復(fù)位并用克氏針臨時固定。復(fù)位后形成的骨缺損區(qū)用自體松質(zhì)骨或皮質(zhì)骨植骨，最后用脛骨近端外側(cè)接骨板和螺釘牢固固定。因外側(cè)平臺較內(nèi)側(cè)更高更小且為凸面，而內(nèi)側(cè)平臺較外側(cè)大且為凹面，當(dāng)從外側(cè)向內(nèi)側(cè)置入螺釘時要注意螺釘不能穿透對側(cè)關(guān)節(jié)軟骨面而發(fā)生撞擊現(xiàn)象[5]。常規(guī)負(fù)壓引流在屈膝90°狀態(tài)下無張力縫合傷口。

達(dá)到良好的結(jié)果往往需要患者在術(shù)后進(jìn)行的主動功能鍛煉具備良好的合作性，術(shù)后沒有立即開始早期功能鍛煉的患者可能產(chǎn)生關(guān)節(jié)粘連。因此我們強(qiáng)調(diào)術(shù)后使用硬膜外腔持續(xù)止痛泵3～7d以保證患者能在無痛狀態(tài)下早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾和踝關(guān)節(jié)的屈伸活動及股四頭肌的收縮鍛煉，24h后拔除引流并開始物理治療，第三天開始進(jìn)行主動功能鍛煉。膝關(guān)節(jié)功能鍛煉器（CPM）使用一天3次，每次2h。通常7～10d膝關(guān)節(jié)至少要達(dá)到90°的屈曲活動。最終的目標(biāo)是在術(shù)后一個月膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到120°。術(shù)后4周左右根據(jù)骨折的影像資料以及臨床隨訪，結(jié)合骨折愈合進(jìn)展的情況，逐漸進(jìn)行輕微的抗力練習(xí)，以恢復(fù)肌肉的力量。8～12周可完全負(fù)重，4～6個月可從事大部分簡單活動，恢復(fù)肌肉的力量。

[1] 劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005：68-70.

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[3] 王家騏，鄭少強(qiáng)，王樹青，等.螺旋CT三維重建在復(fù)雜骨關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2001，22(3)：33-35.

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