王樹岐

（吉林省人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，吉林 長春 130021）

肺炎是老年人的多發(fā)病、常見病，也是導(dǎo)致老年人死亡的重要疾病之一。現(xiàn)將2009年1月至2011年8月在我院住院的102例老年性肺炎病例進行回顧，從而分析老年性肺炎診斷及療特點，具體資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共102例，其中女性患者共54例，男性48例，年齡均在61～89歲，平均年齡為71.25歲。102例患者老年性肺炎診斷均符合社區(qū)獲得性肺炎診斷（中華醫(yī)學(xué)會2006年社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南）標準。合并一種或一種以上基礎(chǔ)疾病患者占71例（69.6%），其中合并一種者占20例、二種者占40例、三種以上者占11例。具體為：合并慢性阻塞性肺疾病者21例，合并糖尿病157例，合并冠心病者27例，合并高血壓病者31例，合并腦血管相關(guān)疾病者17例，合并消化道潰瘍者為5例，合并腫瘤者6例，合并結(jié)締組織病者7例，合并肝硬化者1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

102例老年性肺炎臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn) 6例 （5.8%）；發(fā)熱 10例（9.8%）；氣促24例（23.5%）；咳嗽、咳痰 82例（80.4%）；心動過速 31例（30.4%）；肺部啰音 69例（67.6%）；呼吸音減低 10例（9.8%）；咯血5例（4.9%）。

1.3 實驗室檢查血常規(guī)檢查：

白細胞計數(shù)＞10×109患者52例，占50.9%；白細胞＜4.0×109患者9例，占8.8%。中性粒細胞＞70%的患者89例，占87.25%；中性粒細胞＜50%者2例，占2.0%。

1.4 痰培養(yǎng)+藥物敏感試驗

入院后2d內(nèi)對90例患者做了痰菌檢查，其中白色念珠菌10例（9.8%）、腸桿菌科3例（3.6%）、革蘭陽性球菌6例（5.9%）。陰性結(jié)果76例（84.4%），痰菌培養(yǎng)陽性結(jié)果14例，率15.6%。藥敏試驗75%～85%對先鋒霉素、丁胺卡那霉素、左氧氟沙星敏感。

1.5 X線檢查胸部正側(cè)位片檢查

21例為單側(cè)下肺小片狀陰影；2例為雙下肺小片狀陰影。其余患者均進行肺部CT檢查：其中單側(cè)肺部感染者49例（占48.1%），雙側(cè)肺部感染者22例（占21.57%），間質(zhì)性改變4例（占3.9%）。

1.6 入院前應(yīng)用抗生素31例口服抗生素（大環(huán)內(nèi)酯類或頭孢類）30.4%，52例病例入院前曾靜注抗生素（頭孢二代）50.2%。

1.7 治療患者入院后，先經(jīng)驗性應(yīng)用抗感染藥物，待痰培養(yǎng)結(jié)果回報后，根據(jù)其細菌藥物敏感性換用有效抗感染藥物，同時對癥應(yīng)用解痙、止咳、平喘、化痰等藥物對癥治療。常用抗生素：β內(nèi)酰胺類、頭孢菌素類、奎諾酮類、氨基糖貳類及大環(huán)內(nèi)醋類等，其中臨床應(yīng)用時以頭孢三代為主，其中單用一聯(lián)者15例（14.7%），二聯(lián)者81例（79.4%），三聯(lián)及以上6例（5.9%）。臨床應(yīng)用前五位的有：頭孢地嗪、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢呋辛、左氧氟沙星、頭抱曲松。

1.5 預(yù)后

102例老年性肺炎患者中，臨床痊愈者94例，占本組調(diào)查病例的92.16%，呼吸道癥狀及體征基本消失，復(fù)查胸部正側(cè)位片回報：病灶完全吸收；病情好轉(zhuǎn)者8例，占7.84%，臨床癥狀基本消失，肺部聽診遺留少量細濕啰音，胸部正側(cè)位片示：病灶大部分已吸收。本組病例平均住院19d。

2 結(jié) 果

本組102例患者整體年齡較大，其中基礎(chǔ)疾病較多者71例，占69.6%；臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化，無規(guī)律性；血常規(guī)表現(xiàn)不典型；肺部CT檢查顯示陽性率較高；抗生素治療顯示：頭孢菌素類和喹諾酮類抗生素較其他敏感，抗生素應(yīng)用顯示：二聯(lián)應(yīng)用療效更好。平均住院天數(shù)為19d。

3 討 論

3.1 老年性肺炎的臨床特點

3.1.1 發(fā)病原因

老年人多數(shù)易出現(xiàn)胸腺退化現(xiàn)象，胸腺激素生成及分泌減少，故而免疫功能隨之而逐漸降低，同時伴有膈肌萎縮、、支氣管纖毛運動低下、肺泡彈性減弱呼吸道黏膜分泌痰液增多、呼吸道局部抵抗力降低等表現(xiàn)，臨床檢查可見免疫球蛋白A（sIgA）減低、巨噬細胞功能減退、且病原菌易在呼吸道內(nèi)停留、繁殖，故易導(dǎo)致老年人呼吸道感染發(fā)生率增高[1]。

3.1.2 臨床特點

由于老年人感覺遲鈍，機體免疫力下降，故而大多數(shù)老年性肺炎起病緩慢，容易延誤病情，體溫顯示：高熱少見，多數(shù)患者體溫正常或低熱。起病隱匿性強，但病情進展較快。疾病初期癥狀易被神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及各種基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)所掩蓋，體征上，肺部聽診肺內(nèi)感染體征常被淺快呼吸、胸水、哮鳴音等肺內(nèi)雜音干擾，極易造成臨床誤診或漏診。老年性肺炎多合并基礎(chǔ)疾病：老年人常常存在1種或1種以上的基礎(chǔ)疾病，加之合并肺內(nèi)感染，病情更加急、重。本組有70例病例合并基礎(chǔ)疾病，占68.62%，主要有：慢性阻塞性肺疾病、DM、心腦血管疾病（高血壓病、冠心病等）、腦血管意外、惡性腫瘤等[2]。

3.1.3 老年性肺炎臨床輔助檢查特點

本組病例中，外周血白細胞計數(shù)升高者52例，占總數(shù)的50.9%，中性粒細胞升高者89例，占87.25%。由此可知，中性粒細胞升高是診斷老年性肺炎的有力線索，胸片對診斷老年性肺炎的敏感度不高，而診斷老年性肺炎的最有效方法為肺部CT檢查。本組檢查痰培養(yǎng)+藥敏的患者占90例，痰菌培養(yǎng)陽性結(jié)果14例，率15.6%。由于老年人多數(shù)體弱，排痰能力減弱；且入院前大多有自行應(yīng)用抗菌治療的病史，耐藥菌感染較常見，故患者所留痰培養(yǎng)的標本并不能有效代表下呼吸道感染的狀況[3]。

3.1.4 老年性肺炎病程遷延老年性肺炎多數(shù)吸收緩慢

本組平均住院為19d，病程普遍較長，其原因有：①老年人抗感染能力及機體免疫力下降。②抗感染的藥物選擇不理想，大多數(shù)老年性肺炎首選抗革蘭陽性球菌抗生素，但近年來革蘭陰性桿菌肺炎發(fā)病率明顯上升，尤其是院內(nèi)感染性肺炎。③并存病或并發(fā)癥多。④老年體弱，排痰能力差。⑤老年人易患胃腸疾患或胃腸功能下降，胃內(nèi)容物返流，同時咽部也易吸入含有較多細菌的唾液，以致引起吸入性肺炎[4]。

3.2 對老年性肺炎診斷的探討

老年性肺炎起病隱匿，且易合并多種基礎(chǔ)疾病，故老年性肺炎臨床癥狀表現(xiàn)、體征及實驗室檢查極不典型，若僅限于一般肺炎的概念極出現(xiàn)易漏診或誤診情況，故通過分析可知，老年性肺炎臨床特點為：①癥狀：在原因基礎(chǔ)疾病癥狀基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰、喘息、氣促，②體征：低熱、呼吸和脈搏增快、食欲不振、精神萎靡、肺部出現(xiàn)干濕性啰音。③輔助檢查：白細胞及中性粒細胞增高，肺部CT檢查準確性最高[5]。

3.3 藥物選擇及疾病愈后

由于老年性肺炎合并癥及并發(fā)癥均較多，危害大，病情進行性加重，變化快，預(yù)后差，因此，一旦診斷明確，應(yīng)立即使用抗生素治療。近年來，多數(shù)老年性肺炎患者均感染革蘭氏陰性菌，故對有基礎(chǔ)疾病的老年患者，大多建議頭孢三代抗生素聯(lián)合氨基糖甙類聯(lián)合治療。老年肺炎在臨床較常見，病情重，變化快，由于癥狀多不典型，往往因此而延誤診治。因此，凡遇到老年人有原因不明的多系統(tǒng)癥狀，或慢性支氣管炎者病情突然加重，或出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀，應(yīng)考慮肺炎的可能性。并做到早診斷、早治療，提高老年性肺炎的診治率[6]。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核呼吸雜志，2006，22(10)：651.

[2] 呂愛麗，王淑芬，鄒德華，等. 47例老年性肺炎診治體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)，2007，4(11)：113.

[3] 吳煥高.老年性肺炎48例臨床治療體會[J].中外醫(yī)療，2010，20(33)：19.

[4] 陳蘭波，董波.老年性肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9(4)：1.

[5] 李景峰，史文希，史文晶，等.醫(yī)院獲得性肺炎危險因素及病原菌分析[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志， 2006，4(9) ：3.

[6] 王婧，侯延菊，邱妮娜，等.醫(yī)院獲得性肺炎致病菌的分期研究和護理干預(yù)[J].中國實用護理雜志，2006，16(6) ： 4.