宋 波

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院手術(shù)室，遼寧 錦州121000）

手術(shù)室搶救過(guò)程中急性大出血是患者圍術(shù)期死亡的重要原因之一。以往搶救急性大出血患者時(shí)，最常用的手段就是補(bǔ)充血容量，而補(bǔ)充血容量主要以輸入異體血液制品為主，潛在著降低心功能甚至誘發(fā)心衰、高鉀血癥、免疫抑制、出血傾向、過(guò)敏與污染等一系列風(fēng)險(xiǎn)，尤其是某些病毒可能通過(guò)異體輸血而進(jìn)行傳播，如AIDS病毒、HBV病毒、BCV病毒等，感染高、危害大。如何避免或減少異體輸血，已引起了人們的高度關(guān)注。預(yù)防血液傳播疾病的唯一有效途徑就是降低輸血概率。目前自體輸血有三種方式： 術(shù)前自體采血貯存技術(shù) ，急性血液稀釋技術(shù) ，血液回收技術(shù) 。自體輸血顯著降低了輸血與血液傳播疾病的發(fā)生概率。我院自2003年采用美敦力（MEDTOENIC） 型自體血液回收系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)期間急性大失血患者行自體血回收[1]，保障患者平穩(wěn)渡過(guò)手術(shù)期，因輸血并發(fā)癥死亡病例為零，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選取了2003年至2010年， 240例手術(shù)中急性大出血患者[2]，其中異位妊娠自發(fā)性破裂、腹腔內(nèi)出血患者80例；因外傷致肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)臟器破裂、腸系膜血管損傷等腹腔、腹膜后大出血患者68例；術(shù)中意外致鎖骨下靜脈、下腔靜脈、腎蒂等大血管損傷破裂出血3例；胸、腹主動(dòng)脈瘤血管置換術(shù)36例；骨盆及股骨干、股骨頸骨折53例?；颊吣挲g15～80歲；體質(zhì)量64.8～78.2kg。

1.2 方法

采用美敦力血液回收機(jī)、貯血罐，及相應(yīng)配套管道，準(zhǔn)備肝素鹽水（每500mL生理鹽水加入1.25萬(wàn)u肝素）、生理鹽水，先將肝素鹽水預(yù)充100～150mL進(jìn)入貯血器及回收管道內(nèi)。1.2Kpa電子負(fù)壓吸引。把患者體腔內(nèi)或手術(shù)創(chuàng)面的血液吸入到貯血罐內(nèi)，肝素鹽水在吸引器前端與血液充分混合，同時(shí)進(jìn)入貯血罐內(nèi)。根據(jù)吸入血液的速度和容量隨時(shí)調(diào)節(jié)肝素鹽水的滴速，滴入肝素鹽水量與吸入血液量比例為1∶5。一般以15～20滴/min的速度進(jìn)行維持，如有ACT監(jiān)測(cè)則更為確切。貯血罐內(nèi)的血液達(dá)到600～800mL即可進(jìn)行清洗。按動(dòng)自動(dòng)清洗按鈕后，血液自貯血罐流進(jìn)血液回收罐內(nèi)，經(jīng)過(guò)離心、洗滌等步驟。破碎細(xì)胞、游離血紅蛋白等廢物排到廢液袋內(nèi)，濃縮的血細(xì)胞則輸送到儲(chǔ)血袋中（每一罐可得到90～150mL的濃縮紅細(xì)胞），即可直接回輸給患者。清洗過(guò)程中須及時(shí)更換生理鹽水，常規(guī)情況下清洗一罐血液需用生理鹽水500mL，如果紅細(xì)胞破壞嚴(yán)重，清洗液應(yīng)追加到1500～2000mL。清洗完畢，可讀出回收血量，隨時(shí)做好記錄并與麻醉醫(yī)生溝通。

1.3 觀察指標(biāo)

包括計(jì)算出血量、圍術(shù)期異體血輸入量，在自體血回輸前和自體血回輸后10min分別抽取中心靜脈血，應(yīng)用血小板功能分析儀分析：激活凝血時(shí)間，血塊凝結(jié)速率， 到達(dá)峰值時(shí)間， 血小板功能；在自體血回輸前和自體血回輸后10min分別抽取足背動(dòng)脈血血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)：血紅蛋白濃度，紅細(xì)胞壓積，酸堿度及離子變化；并在自體血回輸前后10分鐘記錄，收縮壓，舒張壓，心率。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間平均3.46±2.42（2.5～8.5） h；出血（估計(jì)值）量850～5.750mL，平均（1492.31±3873.59）mL；全組共回收血近15萬(wàn)余mL，平均回輸血量652.46mL，最多達(dá)3300mL（其中有異體血）；93例（38.7%）術(shù)中需輸庫(kù)存血，平均（311.38±215.68）mL?；厥昭獌?yōu)點(diǎn)在于處理過(guò)程快，僅需5～7min，而到血庫(kù)取血時(shí)間平均在30分鐘以上，自體輸血又省去了交叉配血環(huán)節(jié)，為搶救贏得了時(shí)間。而且杜絕了異體輸血的發(fā)熱、過(guò)敏和溶血等不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)回收血的實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)： Hct、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和Hb含量均顯著高于回收的原血，回收血Hct≥65%，而回收血中的血小板，白細(xì)胞，血漿成分存在極少。輸入洗滌式自體血前后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血壓和心率無(wú)顯著性差異；輸入自體血前后激活凝血時(shí)間、血塊凝結(jié)速率、到達(dá)峰值時(shí)間和血小板功能無(wú)顯著性差異，輸入自體血前后血液酸堿度及K+、Na+、Cl－等離子無(wú)顯著性差異。

3 結(jié) 論

輸入異體血存在極大的風(fēng)險(xiǎn)，包括急性和遲發(fā)的輸血反應(yīng)，輸血相關(guān)的傳染病，TRALI - 輸血相關(guān)的急性肺損傷，TACO-輸血相關(guān)的循環(huán)超負(fù)荷，TRIM-輸血相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)，血液儲(chǔ)存相關(guān)損害。每次異體輸血都相當(dāng)于一次小型器官移植，可導(dǎo)致一系列對(duì)機(jī)體有害的免疫反應(yīng)，增加術(shù)后感染概率等。而我國(guó)現(xiàn)在又面臨嚴(yán)峻的輸血形勢(shì)，需血量不斷增加，獻(xiàn)血量嚴(yán)重不足。

3.1 術(shù)中血液回收的優(yōu)點(diǎn)

①一定程度上解決血液短缺；②避免/減少異體輸血，并發(fā)癥和傳染性疾病，60%～70%患者避免異體輸血；③無(wú)需檢驗(yàn)血型和交叉配血，無(wú)配錯(cuò)血型之憂(yōu)；④可解決特殊血型（如Rh陰性）病例的供血問(wèn)題；⑤紅細(xì)胞活力較庫(kù)血好，運(yùn)氧能力強(qiáng)；⑥提高大出血時(shí)緊急搶救成功率；⑦機(jī)械化操作簡(jiǎn)便易行；⑧減少輸血科人員工作量；⑨一定程度上節(jié)省開(kāi)支，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。

3.2 注意事項(xiàng)

血液回收需要高度自動(dòng)化血液回收機(jī)和經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者，才能保證高質(zhì)量、高濃度的回收紅細(xì)胞。但該法不能用于腫瘤、結(jié)核、感染手術(shù)患者和4h以上有開(kāi)放創(chuàng)傷積血的患者。因?yàn)樵诨厥昭械难“寮把獫{成分存在極少，所以在術(shù)中、術(shù)后自體血回輸中要特別注意凝血指標(biāo)的變化，以便及時(shí)補(bǔ)充凝血因子，當(dāng)血液回輸超過(guò)3000mL時(shí)也往往會(huì)發(fā)生凝血障礙現(xiàn)象[3，4]。應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充血小板或新鮮血漿，以預(yù)防凝血性合并癥的發(fā)生。回收血液過(guò)程中應(yīng)該特別注意無(wú)菌操作防止血液污染。

3.3 維護(hù)與保養(yǎng)

血液回收機(jī)應(yīng)保持清潔狀態(tài)，尤其是離心井、滾壓式血漿泵滾輪及三道管道夾，出現(xiàn)污物或使用過(guò)程中濺上血液要及時(shí)擦拭。滾壓式血漿泵滾輪與泵內(nèi)壁間隙應(yīng)保持有效距離，可用試棒檢查調(diào)節(jié)螺栓。操作方法為：順時(shí)針旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺栓可使間隙增大，而逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺栓可使間隙變小。離心井內(nèi)離心杯托盤(pán)上的彈簧頂栓，應(yīng)經(jīng)常檢查是否伸縮自如，可適當(dāng)?shù)稳霛?rùn)滑油保持處于良好的工作狀態(tài)[5]。

[1] Anand N，Idio FG，Remer S，et al.The effects of perioperative blood salveage and autologous blood donation on transfusion requirements in scoliosis surgery[J].J Spinal Disord，1998，11(6)：523-534.

[2] 宮濟(jì)武，李淑萍.稀釋式自體輸血在心臟外科手術(shù)中的節(jié)約用血作用[J].中國(guó)輸血雜志，1999，12(2)：96.

[3] 鄧碩曾，宋海波，劉進(jìn).循證輸血與輸血指南[J].中國(guó)輸血雜志，2006，19(2)：263-264.

[4] 鄧碩曾，劉進(jìn).我國(guó)血液保護(hù)的世紀(jì)跨越與差距[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87(19)：1297-1298. [5] 李玫，丁巾，張曉紅，等.自體血液回輸機(jī)在急診大出血手術(shù)中應(yīng)用[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2000，5(20)：288.