黃 海 王克凈 莫世發(fā) 張洪昌 李 泉 韋楊年

（廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院肝膽血管外科，廣西 南寧 530000）

胰十二指腸切除是上腹部多臟器的聯(lián)合切除，手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，病死率高[1]，死亡病例大多與胰瘺有關(guān)，因而預(yù)防胰漏是手術(shù)的重點(diǎn)難題。我科從2007年1月至2011年7月間，應(yīng)用改良的捆綁式胰腸吻合術(shù)82例，無(wú)1例發(fā)生胰瘺，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男56例，女26例。年齡24～78歲，平均51歲。胰頭癌24例，壺腹部癌37例，十二指腸乳頭癌18例，慢性胰腺炎3例，82例均行胰頭十二指腸切除術(shù)，術(shù)中都不留置膽道T字管。

1.2 手術(shù)方法

按手術(shù)常規(guī)方法切除胰頭十二指腸，以Child方式順序重建消化道。胰腸吻合方法是在彭淑牖教授設(shè)計(jì)的捆綁式胰腸吻合[2]的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)。

1.2.1 胰腺斷端處理

在胰腺斷端3cm處的胰腺上下緣各縫一針，以牽引及止血，在斷端胰頭側(cè)用7號(hào)絲線綁扎止血，用電刀或超聲刀切斷胰腺組織，出血點(diǎn)采用1號(hào)絲線縫扎仔細(xì)止血，游離2～3cm胰腺斷段以利于吻合，在斷面胰管內(nèi)置入6～8號(hào)硅膠小兒胃管，伸出胰斷面外15cm，待胰腸吻合后使其開口于空腸內(nèi)，1號(hào)線固定小兒胃管于胰腺斷面以免脫落。

1.2.2 空腸斷端的處理

距離Treitz韌帶下方15～20cm處橫斷空腸及其系膜，注意保留遠(yuǎn)近端空腸的血供。遠(yuǎn)側(cè)空腸斷端向外端反折3cm，用電凝點(diǎn)凝破壞外翻的黏膜，以利于與胰腺粘連愈合。

1.2.3 吻合

胰腺斷面與空腸反折處對(duì)齊后，用1根5個(gè)0薇喬線連續(xù)縫合胰管周圍組織和反折處空腸黏膜1圈。

1.2.4 套入和捆綁

將空腸漿肌層翻回原位，這樣空腸漿肌鞘即可將胰腺斷端套入3cm，用1號(hào)絲線將胰體被膜與空腸漿膜間隔均勻?qū)ΨQ縫合4針固定，暫不剪線尾。用7號(hào)絲線緊靠空腸在套入胰斷端系膜第1、2血管分支之間穿過(guò)（注意保留遠(yuǎn)端空腸靠近斷端的血供），將以上4針縫線線尾分開，把此線在兩線尾之間環(huán)繞空腸壁捆綁一道，使空腸壁與胰腺緊密相貼，松緊度以結(jié)扎線圈內(nèi)不留空間為宜，將以上4針縫線線尾結(jié)扎固定此7號(hào)絲線。

2 結(jié) 果

本組82例均在術(shù)后監(jiān)測(cè)1、3、7d的血、尿、腹腔引流液淀粉酶，本組82例血、尿淀粉酶基本正常，腹腔引流液淀粉酶為30～250IU/L（正常值25～200IU/L），證明腹腔無(wú)胰液滲出，B超檢查吻合口周圍無(wú)積液存在。82例患者發(fā)生術(shù)后消化道出血2例，經(jīng)非手術(shù)治療后均能控制，腹腔感染2例，切口感染5例，無(wú)1例胰漏發(fā)生，無(wú)圍手術(shù)期死亡。

3 討 論

胰漏是指腹腔引流液＞50mL/d，引流液淀粉酶＞300U/L（比色法），持續(xù)5d以上[3]。胰漏為胰十二指腸切除術(shù)后最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，如何預(yù)防術(shù)后胰漏一直是胰腺外科研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。胰腸吻合方法雖有多種多樣，但還沒(méi)有一種方法能完全杜絕胰漏的發(fā)生[4]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道了20余種胰腸吻合方法以預(yù)防胰漏的發(fā)生，但胰漏的發(fā)生率仍然較高，達(dá)到了5%～10%。美國(guó)麻省總醫(yī)院總結(jié)10年間733例胰十二指腸切除術(shù)，胰漏的發(fā)生率達(dá)9.6%[5]。

胰漏發(fā)生與多種因素有關(guān)：比如術(shù)中損傷胰管未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理；胰管被縫扎或者受壓，胰管內(nèi)壓力增高導(dǎo)致破裂；局部組織水腫；吻合技術(shù)影響等。胰漏發(fā)生主要是胰腺與胃、腸吻合是兩種不同器官組織之間的愈合過(guò)程，胰液可經(jīng)過(guò)尚未愈合的吻合口滲漏出來(lái)；同時(shí)胰漏也可發(fā)生于膽汁與腸液積聚后從吻合口滲漏。彭淑牖教授設(shè)計(jì)的胰腸捆綁式吻合解決了以上胰漏的原因，吻合口內(nèi)液體因胰腸已捆綁在一起，封閉在腸腔內(nèi)，不能滲到腹腔內(nèi)。最大程度的消除了胰漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

筆者在彭氏捆綁方式的基礎(chǔ)上加以改良：①胰管內(nèi)留置胃管內(nèi)引流，若不留置胃管，捆綁線容易壓閉胰管，導(dǎo)致胰液引流不暢，壓力增高，導(dǎo)致胰漏。預(yù)防胰漏的另一重要環(huán)節(jié)就是胰液的引流，本術(shù)式將胰管內(nèi)支撐引流管送入空腸使胰液形成內(nèi)引流，術(shù)后胰液可在遠(yuǎn)離胰腺吻合口的地方排入腸腔內(nèi)。②行套入空腸反折處黏膜和胰管周圍組織吻合使胰腺斷面及被膜與空?qǐng)鲳つぞo貼愈合，可以阻擋胰液的外滲，減少了胰液對(duì)吻合口及胰腺斷端的刺激、降低了局部腸管張力，從而可有效的防止吻合口及殘端出血。③用縫合固定的4針縫線來(lái)固定捆綁的7號(hào)絲線，既可加強(qiáng)封閉胰腸吻合口，又可防止因術(shù)后腸蠕動(dòng)及局部水腫消退后捆綁線的滑脫所導(dǎo)致的胰漏，且能有效地控制淋巴滲出、組織創(chuàng)面滲血，封閉缺損組織，促進(jìn)吻合口愈合。

從筆者應(yīng)用的體會(huì)來(lái)看，本法具有設(shè)計(jì)合理，胰腸吻合嚴(yán)密而無(wú)張力的優(yōu)點(diǎn)，且操作簡(jiǎn)單省時(shí)，并發(fā)癥少。傳統(tǒng)的胰腸套入式吻合，由于不固定7#捆綁絲線，容易滑脫；由于胰腺組織較脆弱，縫合和結(jié)扎時(shí)極易發(fā)生胰腺組織的撕裂；可能增加胰漏風(fēng)險(xiǎn)。改良捆綁法的胰腸吻合，僅需將套入空腸反折處黏膜和胰管周圍組織吻合、空腸斷緣與胰包膜作簡(jiǎn)單的縫合固定；用不可吸收縫線將腸與胰腺綁扎，使腸壁與胰腺包膜間緊密相貼，還加用固定捆綁絲線的方法，能起到防止捆綁線滑脫的作用。本組應(yīng)用此法施行82例胰腸吻合，均無(wú)胰漏發(fā)生，效果滿意。

[1] 黎介壽，吳孟超，黃志強(qiáng).普通外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008： 906- 907.

[2] 彭淑牖，吳良連，彭承宏，等.捆綁式胰腸吻合術(shù)(附28例報(bào)告)[J].中華外科雜志，1997，35(3)：158-159

[3] Yeo CJ，ameron JL，Maher MM，et al.Aprospectiver and omizedtrial of pancreatico gastrostomy versus pancreatico jejunostomy after pancreatic oduodenectomy[J].Ann Surg，1995，222(4)：580-592.

[4] 趙王沛，蔡力行，鐘守先.胰管空腸殘端套入法預(yù)防Whipple術(shù)后胰漏發(fā)生[J].中華外科雜志，1993，31(4)：360-362.

[5] James H，Balcom IV，David W，et al.Ten-yearexperience with 733 pancreaticresections： changingindications，oldpatients，and decrea singlength of hospitalization[J].Arch Surg，2001，136(4)：391-398.