沈 宏 劉建新

（山東省濟南市天橋醫(yī)院，山東 濟南 250031）

急性闌尾炎是指闌尾由多種因素形成的急性炎性病變。它是普通外科的最常見疾病，發(fā)病率較高。傳統(tǒng)的治療方法為開腹闌尾切除手術(shù)，效果確切，但也存在切口感染，術(shù)后出血，腸梗阻，腸粘連，闌尾殘株炎，腹腔膿腫，糞漏，腸功能恢復慢等并發(fā)癥等問題。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展完善和手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)成為臨床上急慢性闌尾炎的首選治療方法，腹腔鏡闌尾切除術(shù) 具有創(chuàng)傷小，恢復快，視野寬開闊，清晰，探查全面，并發(fā)癥少的優(yōu)勢[1，2]。尤其在術(shù)前診斷不明確時可彌補開腹闌尾切除術(shù)的不足，較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯優(yōu)勢。筆者對2008年1月至2010年1月急性闌尾炎患者60例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年1月至2010年1月收治的急性闌尾炎患者60例，其中男32例，女28例，年齡13～75歲，平均年齡39.6歲?；颊吲R床表現(xiàn)多為持續(xù)陣發(fā)性加劇的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，常伴有惡心、嘔吐，可出現(xiàn)白細胞及嗜中性粒細胞計數(shù)及比例增高，

1.2 手術(shù)方法

60例患者全部采用全麻下進行的腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)，術(shù)前常規(guī)備皮，留置導尿管或術(shù)前解盡小便，取稍左傾側(cè)臥位20～30度頭低腳高位[1]。對術(shù)中盆腔膿液較多者我們一般采取頭高30 °體位，以利于膿液局限于盆腔，便于吸出。順序為盆腔、左右結(jié)腸旁溝、膈下[2]。采用三孔法，首先在臍上切口造氣腹，注入CO2氣體，腹內(nèi)壓成人設定為12mmHg，兒童設定為8mmHg，進鏡探察后于左下腹距臍旁約4cm處、右側(cè)對稱點做兩個切口，置入分離鉗或腸鉗置入腹腔鏡及器械。右下腹戳孔位于麥氏切口的略下方，預留出操作空間，避免位于闌尾根部的正上方。左下腹的戳孔位置靈活掌握，視具體情況而定。還要避開在恥骨聯(lián)合上方穿刺，防止損傷膀胱。進腹后先觀察腹腔表面情況，再決定探查手術(shù)的具體方式方法，探查腹腔及盆腔明確診斷后。如果發(fā)現(xiàn)腹腔積液后，應吸凈腹腔內(nèi)的膿液、滲液以便于手術(shù)顯露及操作，沿右結(jié)腸向下尋找闌尾，顯露闌尾，如闌尾與大網(wǎng)膜或腸管有粘連，先予以分離。無損傷鉗抓住闌尾系膜，向上方提起闌尾，使闌尾及闌尾系膜展開，充分暴露，提起闌尾后分離闌尾系膜至闌尾血管跟部放置兩個銀夾后，在兩個銀夾之間切斷闌尾系膜血管。用無損傷鉗擠夾闌尾根部防止根部存留糞石，距闌尾根部0.5cm用鈦夾夾閉，遠端再用一鈦夾夾閉，兩鈦夾間剪斷，電凝鉤燒灼殘端黏膜，將闌尾及遠端系膜處鈦夾經(jīng)操作口內(nèi)取出或放入標本袋后經(jīng)切口取出以防止污染傷口。如闌尾周圍存在明顯粘連，可逐步分離。若術(shù)中見闌尾已經(jīng)形成膿腫，可用血管鉗分開膿腔后，吸盡膿液后盡可能切除闌尾，用 0.5%甲硝唑液沖洗后放引流管。闌尾根部化膿或壞疽，不便施夾時，可以用鏡下縫合法關(guān)閉殘端，拉攏周圍系膜組織覆蓋。若闌尾穿孔并形成彌漫性腹膜炎時，則切除闌尾后，要用大量生理鹽水和甲硝唑液反復沖洗吸凈，于戳孔處放置引流管。再次探察無異常后退鏡。切口下內(nèi)翻縫合，創(chuàng)可貼粘合切口。有下腹部手術(shù)史的患者行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)時應做好開腹手術(shù)的準備。

2 結(jié) 果

60例患者手術(shù)時間46～62min，平均55min，住院時間3～7d，平均4.5d。所有病例都沒有發(fā)生切口感染及腹腔繼發(fā)感染都痊愈出院。

3 討 論

急性闌尾炎是外科常見病，多發(fā)病，居各類急腹癥的首位。急性闌尾炎一般起病較急，病程進展較快，傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)的切口感染率和術(shù)后腸粘連發(fā)生率高，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡闌尾切除術(shù)有很多優(yōu)勢，如術(shù)后疼痛較輕、創(chuàng)傷小，術(shù)中對腹腔臟器損傷較小、術(shù)后腸道功能恢復較快、腸道不易粘連、排氣比較早。腹腔鏡視野較開闊，不受切口限制，可充分全面檢查腹內(nèi)臟器，早期發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)其他合并病變，可降低闌尾的誤診率和誤切率。此外，小兒、老人、孕婦等特殊患者癥狀體征常不典型或由于闌尾解剖位置變異等可導致術(shù)前闌尾炎診斷不明確時，給予腹腔鏡探查即可在明確診斷的同時又選擇恰當?shù)闹委煼桨?，具有診斷、治療雙重功效。隨著腹腔鏡設備的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡闌尾切除術(shù)漸以創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少和平均住院時間短等優(yōu)點得到廣泛開展。腹腔鏡闌尾切除術(shù)切口小、住院時間短、術(shù)后抗生素應用相對較少因此降低了住院費用，特別適用于肥胖、老年、糖尿病患者以及術(shù)前診斷不明確的患者。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸普及，在治療急性化膿性闌尾炎及闌尾穿孔并腹膜炎患者中將被廣泛應用。

[1] 戎禎祥，劇永樂，陳小伍，等.穿孔性闌尾炎行腹腔鏡與開腹手術(shù)的療效對比分析[J].中國實用外科雜志，2004，24(9)：560-561.

[2] 王樹成.腹腔鏡闌尾切除術(shù)305例治療體會[J].河北醫(yī)藥，2007，29(10) ： 1108-1109.