滕晶

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250355）

筆者查閱文獻(xiàn)，選摘出古代醫(yī)案中關(guān)于驚悸的部分醫(yī)案，進(jìn)行病機(jī)分析，以期為臨床診治驚悸提供一定的依據(jù)。

1 心腎不交，神不安舍案

“邵魚(yú)竹起居飲食如常，惟僅能側(cè)臥，稍一合眼，則驚竄而醒，雖再側(cè)眠，亦徹夜不得寐，多年莫能治。孟英以三才合枕中丹加黃連肉桂服之良效。明天冬切六錢(qián)，大熟地八錢(qián)，九節(jié)蒲杵次入一錢(qián)，焦遠(yuǎn)志肉次入一錢(qián)五分，血龜板杵先三兩，煅龍骨杵先一兩，淡鹽水炒川連八分，肉桂心五分?！保ā锻跏厢t(yī)案繹注》）

按：《普濟(jì)方》中指出“心腎不交，上盛下虛，心神恍惚，睡多驚悸。”陳世鐸曰“心驚本是上癥（筆者按：上焦病證，多從心因論述），而余分上下者有故。心與腎相通，心氣不下交于腎，則能成驚而不寐；腎氣不能上交于心，亦能不寐而成驚也”。心屬火藏神，腎屬水藏精，兩臟互相作用，互相制約，以維持正常的生理活動(dòng)。若腎陰虧虛或心火熾盛，腎心失濟(jì)，就會(huì)擾及心神而產(chǎn)生驚悸失眠。本案實(shí)系腎陰不能上濟(jì)心火，心火擾動(dòng)心神所致。治法當(dāng)泄熱滋陰，交通心腎。以三才湯養(yǎng)陰生津，枕中丹調(diào)補(bǔ)心腎，交泰丸交濟(jì)水火。

2 氣血虧虛，心神失養(yǎng)案

“吳孚先治王氏婦，產(chǎn)數(shù)日，惡露已盡，身體虛弱，遇回祿舁出，神驚散亂，身翩翩如在云端。專(zhuān)科用元明、紅花等味，反增煩劇，汗瀉交作，六脈虛弱如無(wú)。用六君子加黃、炮姜、制附、棗仁、鉤藤、龍骨、川斷、五味，始服癥減，繼則神清。每日參一兩或二兩，二十劑而安?！保ā独m(xù)名醫(yī)類(lèi)案》）

按：《景岳全書(shū)》指出“營(yíng)主血，血虛則無(wú)以養(yǎng)心，心虛則神不守舍，或成為驚悸，或成為恐畏，或若所系戀，或無(wú)因而偏多妄思，以至終夜不寐，及忽寐忽醒，而為鬼神不安等證”?！度A氏中藏經(jīng)》指出“（心）虛則多驚悸，惕惕然無(wú)眠”?；颊吡}虛弱如無(wú)，是產(chǎn)后氣血大虛之象，此時(shí)心神失養(yǎng)，神無(wú)所依，突遇驚恐，忤犯心神，導(dǎo)致神驚散亂，治療當(dāng)以補(bǔ)益氣血，重鎮(zhèn)安神為主，使氣血充盛，神可歸藏。運(yùn)用六君子湯益氣健脾，復(fù)氣血生化之源，加入炮姜、制附子以溫補(bǔ)陽(yáng)氣，酸棗仁、龍骨和五味子以安神斂心氣。

3 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰熱上擾案

“蔣（右）體質(zhì)素虧，春升之際，風(fēng)陽(yáng)大動(dòng)，以致驟然痙厥。甲木不能下降，膽無(wú)決斷之權(quán)，驚悸善恐，有形之痰，為之鼓動(dòng)，所以脈弦而滑，舌紅而苔黃濁也。擬化痰寧神，潛陽(yáng)熄肝。丹皮、茯苓神、竺黃、九節(jié)石菖蒲、鹽水炒橘紅、遠(yuǎn)志、山梔、制半夏、淡芩、上濂珠（三分）、金箔（一張）、辰砂（三分三味研末蜜水先調(diào)服）。二診漸能安寐，而神情尚覺(jué)呆鈍，苔黃膩濁，中心霉黑。還是肝火痰熱未清。再化痰熄肝，寧神定志制半夏（二錢(qián)）枳殼（一錢(qián)）白蒺藜（去刺炒三錢(qián)）天竺黃（三錢(qián)）橘紅（一錢(qián)）遠(yuǎn)志肉（六分）郁金（一錢(qián)五分）陳膽星（五分）滾痰丸（二錢(qián)開(kāi)水送下）。”（《張聿青醫(yī)案》）

按：患者體質(zhì)素虧，陰虛陽(yáng)亢，無(wú)以斂陽(yáng)，化熱生風(fēng)，氣血上沖腦竅故而痙厥。其脈弦而滑，弦為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象，滑為痰熱之象。《華氏中藏經(jīng)》曰“（膽）實(shí)則傷熱，熱則驚悸，精神不守，臥起不寧”?！堆C論·卷六·驚悸》曰“又凡膽經(jīng)有痰，則膽火上越，此膽氣不得內(nèi)守，所以驚也”。此案肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，膽經(jīng)有痰熱，熱擾神魂，膽腑失于清靜，故驚悸而作。治療以化痰清熱為主，熄風(fēng)平肝為輔。二診加用滾痰丸，更加強(qiáng)其降火逐痰之功。

4 火熱內(nèi)盛，神志不安案

“施沛然治呂孝廉沈仆，患驚悸三月，聞響則甚，遇夜則恐，恐甚則上屋逾垣，旋食旋饑，日啖飯無(wú)算?；蛑^心偏失神，用補(bǔ)心湯益甚。脈之，右關(guān)洪數(shù)無(wú)倫，兩尺浮大，按之極濡。病得于酒且內(nèi)，腎水枯竭，客熱犯胃。經(jīng)云∶腎主恐。又曰∶胃熱亦令人恐。又曰∶消谷則令人饑。又曰∶足陽(yáng)明病，聞木音則惕然而驚，甚則逾垣上屋。此病在胃與腎脾。心屬火，是脾之母，補(bǔ)心則胃益實(shí)，火盛則水益涸，故藥之而病反甚也。但病本在腎，而標(biāo)在胃也。先治其標(biāo)，用瀉黃散，后治其本，用腎氣丸。一病而寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施。第服瀉黃散三日，當(dāng)不饑矣，服腎氣丸十日，當(dāng)不恐矣。已而果然?！保ā独m(xù)名醫(yī)類(lèi)案》）

按：陳世鐸說(shuō)“心與腎相通，心氣不下交于腎，則能成驚而不寐；腎氣不能上交于心，亦能不寐而成驚也”。腎在志為恐，腎氣不足，不能與于心相交，故而易驚悸。本案病之源于患者長(zhǎng)期嗜酒，內(nèi)生火熱，導(dǎo)致腎陰虧虛，虛火內(nèi)生犯胃，胃火盛則消谷善饑。右關(guān)洪數(shù)無(wú)倫為胃中火熱盛之象；兩尺浮大，按之極濡為腎氣虛之象?！蹲C治準(zhǔn)繩》云“胃雖無(wú)神，然為五臟之海，諸熱歸之則發(fā)驚狂”。五臟六腑之熱歸于胃同樣可致驚?！端貑?wèn)病機(jī)氣宜保命集》云“諸禁鼓栗，如喪神守，悸動(dòng)怔忪，皆熱之內(nèi)作。故治當(dāng)以制火劑，其神守血榮而愈也”。故治療當(dāng)急則治標(biāo)治胃，以瀉黃散瀉脾胃伏火；緩則治本補(bǔ)腎，以腎氣丸補(bǔ)腎益氣。

綜上所述，可以看出，驚悸不僅僅是一種癥狀或病因，最主要的是一種心理紊亂的狀態(tài)，這種狀態(tài)持續(xù)存在，才會(huì)導(dǎo)致機(jī)體臟腑氣血陰陽(yáng)的功能紊亂，引起或加重疾病，因些，有學(xué)者將其稱(chēng)為“驚悸不安狀態(tài)”［1］，能夠更好地體現(xiàn)其病證特點(diǎn)。驚悸不安狀態(tài)多由氣血陰陽(yáng)虧虛，心失所養(yǎng)，或痰瘀水飲阻滯，邪擾神魂所引起。病變涉及心、肝、膽、腎，病性往往虛實(shí)夾雜，因些臨床需根據(jù)其病變規(guī)律，從多層面入手對(duì)其功能紊亂進(jìn)行辨證論治。

［1］ 齊向華.失眠患者驚悸?tīng)顟B(tài)的理論和臨床研究［M］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2005，11（9）：699-700.