李 漱

河南省鄭州市第七人民醫(yī)院普通內(nèi)科，河南鄭州 450000

慢性肺源性心臟病是由肺組織、 肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病[1]。 老年人的慢性肺心病多由慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病發(fā)展而來(lái)，病程長(zhǎng)，且隨著年齡的增長(zhǎng)而加重，病死率高達(dá)15%[2]。 積極查找病因并預(yù)防原發(fā)疾病的發(fā)生，積極治療原發(fā)疾病，延緩疾病的發(fā)展，綜合對(duì)因和對(duì)癥支持治療，能夠有效的減少患病率和死亡率[3]。 現(xiàn)將該科2009年1月—2011年6月間收治的113 例老年慢性肺心病患者的診治情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

113 例病例中男性72 例，女性41 例，年齡53～89 歲，平均（71.4±6.9）歲，病史5～47年，平均17.9年。 原發(fā)性疾病主要包括慢性支氣管炎39 例（34.5%）、慢性阻塞性肺疾病27 例（23.9%）、支氣管擴(kuò)張22 例（19.5%）、支氣管哮喘14 例（12.4%）、肺結(jié)核11例（9.7%）。 并發(fā)癥有心律失常，消化道出血，嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，糖尿病，氣胸，間質(zhì)性肺炎。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)

臨床癥狀主要包括咳嗽、咳痰、喘息，痰可為白黏痰和黃膿痰，進(jìn)一步加重時(shí)有乏力、活動(dòng)時(shí)心慌氣短，嚴(yán)重時(shí)有呼吸困難、端坐呼吸和煩躁不安等心衰癥狀。 查體患者有口唇和指甲發(fā)紺；肺部聽(tīng)診可聞及干、濕性啰音；頸靜脈怒張，伴或不伴有肝臟腫大和壓痛，肝靜脈回流征陽(yáng)性，伴或不伴有消化道出血，雙下肢可觸及凹陷性水腫；聽(tīng)診劍突下和二尖瓣區(qū)可聞及明顯增強(qiáng)的收縮期雜音，或二尖瓣區(qū)心音較心尖部明顯增強(qiáng)。 輔助檢查可見(jiàn)：①X 線顯示右肺下動(dòng)脈增粗、肺動(dòng)脈段突出，也可有右心室增大的征象；②心電圖可見(jiàn)肺型P 波、低電壓、順時(shí)針轉(zhuǎn)位、右室肥厚等表現(xiàn)。 出現(xiàn)以上臨床癥狀和體征，排除其他原因的心臟病，可診斷慢性肺源性心臟病。

肺心病患者心功能分級(jí)：I 級(jí)：肺動(dòng)脈段突出，右心室肥大及肝臟輕度腫大；Ⅱ級(jí)：除有I 級(jí)的表現(xiàn)外，尚有明顯肝腫大及下肢浮腫；Ⅲ級(jí)：除有Ⅱ級(jí)表現(xiàn)外，還有腹水及全身浮腫。 該組患者中心功能I 級(jí)51 例，Ⅱ級(jí)44 例，Ⅲ級(jí)18 例。

1.3 治療方法

在肺心病急性加重期，主要的治療方法包括積極控制感染，通暢呼吸道、改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭等。 控制感染常用抗菌藥物為青霉素類、頭孢菌素類和氟喹諾酮類藥物，并且在選用廣譜抗菌藥物時(shí)必須考慮到繼發(fā)真菌感染的可能。 控制心力衰竭僅用于控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭仍不能緩解的患者，以及肺心病分級(jí)較高，病情較重的患者，常用利尿、正性肌力藥和血管擴(kuò)張藥。 對(duì)于緩解期的患者，可采取一些中西醫(yī)結(jié)合治療的措施，以增強(qiáng)患者的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生。 同時(shí)，加強(qiáng)護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持，有利于增強(qiáng)呼吸肌力及免疫功能改善。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)積極的治療，113 患者中有36 例（31.9%）臨床治愈，67例（59.3%）明顯好轉(zhuǎn)，6 例（5.3%）無(wú)改善，4 例（3.5%）死亡。 死亡原因主要有多臟器功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭、肺性腦病和嚴(yán)重的不能控制的感染等。

3 討論

老年肺心病與青年人肺心病相比，有其自身特點(diǎn)，患者往往病史較長(zhǎng)，因感染反復(fù)住院，基礎(chǔ)狀況較差，故而其在治療上也不同于青年人?？垢腥局委熓窃摬〔∫蛑委煹囊粋€(gè)關(guān)鍵。隨著年齡的增長(zhǎng)，人體T 細(xì)胞亞群的比例和機(jī)能都發(fā)生改變，另一方面，體液免疫對(duì)外來(lái)抗原產(chǎn)生特異性抗體的能力也隨著年齡的增長(zhǎng)而下降[4]，故而老年人受感染的幾率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于青年人。 有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年慢性肺心病主要感染病原菌為革蘭氏陰性桿菌，如銅綠假單胞菌、 肺炎克雷伯菌、 大腸埃希菌和流感嗜血桿菌等。 對(duì)于那些反復(fù)感染、反復(fù)住院治療的患者，還應(yīng)警惕耐藥菌和真菌感染的發(fā)生。 在治療上， 我們的體會(huì)是可以經(jīng)驗(yàn)性給予β-內(nèi)酰胺類加酶抑制劑或者三代頭孢菌素、 氟喹諾酮類抗菌藥物，同時(shí)盡早的采集痰標(biāo)本送病原學(xué)檢查，并盡快根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整用藥，有藥敏結(jié)果指導(dǎo)選藥時(shí)，以選擇敏感的窄譜抗菌藥物為首選， 可以在有效控制感染的基礎(chǔ)上盡可能減少耐藥的發(fā)生，并防止二重感染和真菌感染出現(xiàn)。 另一方面，我們觀察到對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，厭氧菌的感染也會(huì)占有一定的比例，故在用藥時(shí)可加用硝基咪唑類合成抗菌藥物如甲硝唑、奧硝唑等。 用藥療程以7～14 d 為宜，切忌用藥2～3 d 就更換藥物。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物的患者，還應(yīng)警惕真菌感染出現(xiàn)的可能，并及時(shí)加用抗真菌藥物進(jìn)行治療。

電解質(zhì)紊亂在老年肺心病患者中十分常見(jiàn)，特別是低血鉀，與胃腸充血、缺氧、食欲下降、食物攝入不足有關(guān)，且一旦發(fā)生，糾正難度很大。 故而在臨床治療時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)變化，改善營(yíng)養(yǎng)等。 總之，老年人慢性肺源性心臟病除需重視抗感染治療外，還應(yīng)注意改善通氣、擴(kuò)張血管、強(qiáng)心、利尿以及糾正水電解質(zhì)紊亂等，以上治療亦需充分把握時(shí)機(jī)和給藥時(shí)間、給藥劑量等因素。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:91.

[2] 朱元鈺.呼吸病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:109-111.

[3] 宋殿寬.內(nèi)科危重癥的搶救[M].長(zhǎng)春:科學(xué)技術(shù)出版社,1994:6-8.

[4] 鐘雪云.21 世紀(jì)高齡者的治療[J].新醫(yī)學(xué),2000,31(7):391-392.