李 靜

山東省泰安市中心醫(yī)院，山東泰安 271000

創(chuàng)傷性軟組織缺損引起的創(chuàng)面感染和骨感染是影響創(chuàng)面后期修復重建的主要原因，因此軟組織缺損創(chuàng)面的保護是治療和護理的重點。 負壓封閉引流技術（VSD）的臨床應用，使軟組織缺損的創(chuàng)面得到了很好的修復。 因為負壓封閉可以持續(xù)引流出創(chuàng)面的滲出液、壞死組織，使創(chuàng)面能很快獲得一個清潔的環(huán)境；同時由于負壓封閉的區(qū)域與外界隔絕，能有效地防止創(chuàng)面污染和交叉感染；而負壓引力也可以改善創(chuàng)面的微循環(huán)，增加創(chuàng)面的血液供應，促進肉芽組織生長，縮短治愈時間，因此，負壓封閉引流技術是治療創(chuàng)傷后急、慢性軟組織缺損的一種簡便、有效方法。自2010年1月—2011年5月該科采用了人工皮 (PVA) 覆蓋負壓封閉保護創(chuàng)面，結合后期利用各種組織皮瓣修復重建創(chuàng)面,達到了一定的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者62 例，男47 例，女15 例；年齡22～63 歲。 患者按損傷原因包括車禍傷30 例，墜落傷14 例，機器絞榨傷15 例，爆炸傷3 例。 患者按損傷部位包括上臂27 例，足部創(chuàng)傷合并皮膚缺損14 例，小腿部撕脫傷伴骨外露19 例，2 例燒傷創(chuàng)面。新鮮創(chuàng)面55 例, 陳舊性及感染創(chuàng)面7 例。 患者傷后至入院時間1 h～17 d。 受傷后軟組織缺損范圍8 cm×10 cm～40 cm×45 cm。

1.2 手術方法

手術分2 次進行，第1 次手術行創(chuàng)面清創(chuàng)術，合并骨折的患者應用外固定架固定，將人工皮（PVA）按受傷部位創(chuàng)面的大小和形狀剪裁，使其與創(chuàng)面充分接觸，再將其邊緣和周圍正常皮膚縫合固定，最后用半透明的生物膜覆蓋在皮膚與PVA 上,半透膜生物膜與包裹完整的引流管緊貼皮膚形成一條系膜狀， 以防止半透膜生物膜密封不嚴而發(fā)生漏氣的現(xiàn)象。 24 h 持續(xù)負壓吸引，將引流管接中心負壓裝置，保持負壓為40～60 kPa。1～2 周后去掉負壓裝置和人工皮，根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長情況決定是否再次手術使用VSD，或者單獨使用組織皮瓣移植或游離植皮術覆蓋修復軟組織缺損的創(chuàng)面。

2 結果

該組接受負壓封閉引流技術（VSD）治療的62 例中，61 例創(chuàng)面全部治愈，均順利出院，肢體功能恢復良好。 使用VSD 5～14 d,平均為9.5 d。 1 例患者因合并糖尿病治療失敗。

3 觀察及護理

3.1 心理護理

意外發(fā)生的傷殘使病人在心理上遭受到嚴重的打擊。 造成所謂“情緒危機”，此時病人情緒明顯低落，煩躁易怒，另外，此類病人為了修復軟組織的缺損，需要行皮瓣移植手術，手術需要的皮瓣要從自身供應，手術后還要嚴格臥床休息，給病人造成了極大的痛苦和帶來生活的不便，因此要求我們有針對性地給予解釋，說明手術的利弊關系和術中、術后應注意的事項，告訴他們哪些功能喪失通過治療和訓練可以恢復，哪些功能喪失會持續(xù)存在，鼓勵他們面對現(xiàn)實，增強信心，解除顧慮，另外讓手術成功的患者多與之交流，取得心理安慰，減輕心理負擔，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，積極配合治療和護理，以提高治愈率。

3.2 房間的準備

一般情況下，患者行負壓封閉治療后至少需要2 周的臥床休息，病房內(nèi)應安靜、舒適、溫暖；溫度保持在18～22℃，相對濕度50%～60%。 要達到這一標準，需要我們限制陪探人員進入，即能減少不良刺激對患者的影響，保證病人充足的睡眠和休息，又能預防交叉感染。 同時嚴格禁止患者本人及其他人員在病房內(nèi)吸煙。 因為睡眠不足、精神緊張、寒冷刺激、吸煙均可使病人血管處于緊張狀態(tài)，影響患者損傷處的血液循環(huán)，導致缺損處肉芽組織生長緩慢。

3.3 負壓的觀察與護理

3.3.1 引流及治療成功的關鍵 保持創(chuàng)面負壓封閉區(qū)域內(nèi)持續(xù)有效的負壓是引流及治療成功的關鍵，也是護理的重點內(nèi)容。 負壓引流通暢持續(xù)有效的指征是創(chuàng)面敷料塌陷，管形存在，薄膜下無液體積聚，引流通暢。 負壓的高低直接影響到引流的效果，一般應維持負壓40～60 kPa，保持各部位的封閉狀態(tài)，防止漏氣，負壓引流瓶的放置要低于創(chuàng)面，有利于引流。 告知患者及陪護人員不要隨意牽拉、壓迫、折疊引流管，以防止引流管阻塞；負壓的大小不可隨意調(diào)節(jié),以免影響引流的效果。

3.3.2 引流液的觀察及護理 護士應嚴密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、和數(shù)量，并正確記錄。 引流液常規(guī)每4 h 清倒1 次，如果有大量新鮮血液被吸出，應首先考慮創(chuàng)面是否有活動性出血，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應的處理。

3.3.3 引流瓶的護理 引流瓶每天給予更換，護士在更換引流瓶時要防止引流管內(nèi)的液體逆行回流到負壓封閉區(qū)域之內(nèi)， 以防止引起創(chuàng)面的感染。 正確的更換引流瓶的步驟是先用止血鉗夾閉引流管，關閉負壓源，然后更換引流瓶，等負壓達到設定負壓時再打開止血鉗。 特別注意的是更換引流瓶時要嚴格無菌操作，避免醫(yī)源性感染。使用過的負壓引流瓶，用500 mg/L 的含氯消毒液浸泡30 min，用等滲生理鹽水沖洗后晾干，密封備用。

3.4 患肢的放置體位

不同部位的負壓封閉手術后體位的放置不同，總得來說是以不影響肢體的血液循環(huán)，避免創(chuàng)面及負壓封閉引流裝置受壓；利于創(chuàng)面局部引流為標準。 通常情況下，病人行負壓封閉引流術后，一般取平臥位，患肢給予抬高，上肢抬高應略高于心臟水平，下肢應抬高20～30 cm，以促進肢體的靜脈回流，減輕局部組織水腫，但如果創(chuàng)面局部肉芽顏色蒼白，則表示動脈供血不足，應了解是否有肢體放置不當，創(chuàng)面是否受到敷料的壓迫或牽拉過緊，有無血腫等現(xiàn)象，檢查有無因疼痛、精神緊張、室溫過低引起的血管痙攣現(xiàn)象，如果有上述任何情況之一，應及時告知主管醫(yī)生，并遵醫(yī)囑將肢體放置于合適位，并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止疼劑，創(chuàng)面局部加溫保暖并配以有效的心理護理，以解除局部組織血管的痙攣，改善組織的血液循環(huán)。

3.5 并發(fā)癥的觀察和護理

負壓封閉引流技術（VSD）治療早期,由于損傷組織創(chuàng)面大、滲液較多,容易引起創(chuàng)面的感染，導致機體的營養(yǎng)不良和水電解質(zhì)的紊亂,嚴重者甚至休克等并發(fā)癥,同時由于受到傷口部位的限制，患者被迫臥床休息，容易發(fā)生褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、便秘等。 應協(xié)助病人勤翻身，保持床單的清潔干燥；鼓勵病人多飲水；指導病人深呼吸，多拍背，在允許的情況下多活動四肢，如指導病人做擴胸、伸展運動等。 臨床上應用抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓形成的患者需要隨時檢查凝血酶元時間并依此調(diào)整藥物的劑量，在用藥期間嚴密觀察引流液的性質(zhì)、病人皮膚黏膜及吐、瀉物或鼻腔有無出血傾向。

3.6 營養(yǎng)的觀察與護理

負壓封閉引流每天吸出的滲出物中含大量蛋白質(zhì)， 容易引發(fā)患者發(fā)生負氮平衡，應嚴密監(jiān)測并及時補充營養(yǎng)。 以促進創(chuàng)面的愈合，補充患者丟失的大量蛋白，因此，負壓封閉引流術后強調(diào)營養(yǎng)支持十分重要。 應鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的營養(yǎng)豐富的食物，以促進創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

4 討論

創(chuàng)面負壓封閉引流技術目前用于治療各種復雜性創(chuàng)面修復的最先進技術。一次負壓封閉引流可以保持有效引流5～7 d，不需要每天對創(chuàng)面進行換藥，既減輕病人的痛苦及經(jīng)濟負擔，也減輕了醫(yī)護人員的工作量。 同時負壓封閉引流使被引流區(qū)創(chuàng)面內(nèi)的滲液達到“零積聚”，創(chuàng)面既能因引流徹底而獲得一個清潔的環(huán)境，又能因密封膜使開放的創(chuàng)面被封閉，引流區(qū)創(chuàng)面與外界隔絕，有效地防止了創(chuàng)面的污染和交叉感染，結合后期利用各種組織皮瓣修復重建創(chuàng)面,達到了良好的治療效果。

[1] 姚元章,黃顯凱,麻曉林.創(chuàng)傷性軟組織缺損的負壓封閉治療[J].中國修復重建外科雜志,2002,16(6):388-390.

[2] 唐建萍，馮蘭英.智能封閉負壓技術治療各種難治性創(chuàng)面的臨床觀察與護理[J].中華損傷與修復雜志，2007，2(6):356-357.