王漢蛟 何舉名

四川省岳池縣人民醫(yī)院急診科，四川廣安 638300

胸痛或胸部不適是很多患者于急診科就診的首發(fā)癥狀，胸痛原因復(fù)雜，可見(jiàn)于多種疾病，有的疾病對(duì)生命無(wú)影響，而有的疾病延誤治療可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果[1]。 臨床表現(xiàn)為不同的部位、疼痛性質(zhì)及程度，再加上患者就診時(shí)情況較急，確診難度很大。 存在的危險(xiǎn)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生重大影響。 以胸痛為主訴就診多見(jiàn)于冬春季，并以心血管疾病高發(fā)為主，還有部分為非心源性胸痛。

對(duì)急診胸痛患者快速準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)采取有效地治療措施是救治高?；颊叩谋ＷC，也是急診醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)，對(duì)降低死亡率、減少誤診、降低醫(yī)療費(fèi)用有積極作用[2]。 急診醫(yī)生在臨床工作中面對(duì)急性胸痛要有清晰的臨床思維，清醒的頭腦，運(yùn)用胸痛相關(guān)的知識(shí)，鑒別出可引起嚴(yán)重后果的胸痛。該研究對(duì)該院2010年5月—2011年8月急診科收治的以胸痛為主訴就診的患者的臨床資料進(jìn)行了總計(jì)分析，對(duì)胸痛的急診思維進(jìn)行了探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

急診科收治的以胸痛為主訴就診的患者，共184 例，其中男性106 例，女性78 例，年齡28～79 歲，平均（48.5±9.3）歲。 胸痛均為急性發(fā)作，伴呼吸困難74 例，心悸83 例，惡心、嘔吐52 例，背部疼痛9 例，出汗59 例，意識(shí)喪失3 例。 患者入院后均給予心電圖、心肌酶譜、超聲及胸片檢查，部分患者行CT、心臟彩超、冠脈造影檢查。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS15.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

184 例患者中，心源性胸痛125 例，占67.9%，其中心絞痛93例，心肌梗死19 例，心肌炎10 例，心包炎3 例。非心源性胸痛59例，占32.1%，支氣管肺炎21 例，食管源性疾病16 例，肋間神經(jīng)痛4 例，肋間軟骨炎4 例，帶狀皰疹5 例，胃癌2 例，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤2 例，胸膜炎1 例。 心源性胸痛發(fā)病高于非心源性胸痛發(fā)病率，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 急診思維

3.1 胸痛原因

胸痛是患者的自覺(jué)癥狀，多數(shù)是由于外傷、腫瘤、炎癥及其他理化因素造成，致痛物質(zhì)中K+、H+和組織胺與即刻疼痛有關(guān)，5-羥色胺以及緩激肽與緩慢疼痛有關(guān)，當(dāng)組織內(nèi)致痛物質(zhì)濃度上升到一定水平，即可刺激肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)等引起疼痛[3]。

本組胸痛中心源性胸痛127 例，占69.0%，非心源性胸痛57例，占31.0%，心源性胸痛發(fā)病高于非心源性胸痛發(fā)病率。

3.2 疾病診斷

急診患者以胸痛就診首先必須想到危及生命的疾病。 心源性胸痛中心絞痛93 例，心肌梗死19 例，都是危及生命的高危疾病。 典型的心絞痛為心前區(qū)或胸骨后疼痛，或?yàn)樯顚拥膲浩雀?、緊縮感、窒息感，鈍痛、悶痛，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)15 min，含化硝酸甘油即可緩解[4]。 常因情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、受涼、勞累等因素發(fā)病。 心前區(qū)或胸骨后疼痛為其特征性表現(xiàn)，但當(dāng)合并端坐呼吸、氣急、暈厥、出汗等癥狀及含硝酸甘油無(wú)緩解時(shí)則需考慮為急性心肌梗死。 輔助心電圖、血清心肌酶譜檢查確診是否為心肌梗死，最大程度的減少心肌梗死的誤診率。

非心源性胸痛中以主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤最危險(xiǎn)，處理不及時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重后果，疼痛性質(zhì)與心肌梗死相似，為心前區(qū)或胸骨后疼痛，但多為撕裂樣疼痛，疼痛范圍廣，且血清心肌酶譜檢查無(wú)心肌酶譜改變，運(yùn)用胸部CT 檢查即可發(fā)現(xiàn)[5]。非心源性胸痛中以支氣管肺炎最為常見(jiàn)，發(fā)燒、咳嗽、胸悶、呼吸增快，疼痛以悶痛為主，X 線檢查即可確診。 其次以食管源性疾病為主，由于心臟、消化道、膈肌均有迷走神經(jīng)分布，且定位重疊，使得部分食管疾病患者發(fā)病時(shí)可出現(xiàn)胸痛癥狀，食管源性疾病并發(fā)的胸痛多發(fā)生在吞咽過(guò)程中，位于胸骨后及劍突下，可放射至肩部，可伴泛酸、惡心、嘔吐等癥狀，疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，服用硝酸甘油不能緩解。由于食管反流可誘發(fā)心絞痛，所以需要謹(jǐn)慎兩種疾病的相互關(guān)系。其他疾病如肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛等雖不會(huì)危及生命，但影響患者生活、工作，尤其在高危疾病的鑒別診斷時(shí)必須考慮在內(nèi)。

3.3 問(wèn)診要點(diǎn)

急診胸痛患者首先詢問(wèn)發(fā)病的年齡，青壯年首先考慮氣胸、心肌炎，年齡稍大的患者考慮心絞痛、心肌梗死等；疼痛部位，心前區(qū)或胸骨后疼痛為心絞痛特征性的表現(xiàn)，食管源性疾病也為心前區(qū)或胸骨后疼痛，但在吞咽時(shí)疼痛加重。 帶狀皰疹為沿肋神經(jīng)分布的疼痛。 肋軟骨炎多位于第二肋軟骨；胸痛的性質(zhì)，心絞痛為壓榨樣痛，帶狀皰疹為針刺痛、燒灼痛，心絞痛還伴有瀕死感；持續(xù)時(shí)間，胸痛的持續(xù)時(shí)間對(duì)診斷有特癥性的意義，心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫，陣發(fā)性；心肌梗死則時(shí)間較長(zhǎng)且不易緩解，其他如炎癥、腫瘤所致的疼痛均呈持續(xù)性。

3.4 體格及輔助檢查

急診時(shí)需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、脈搏，還需詳細(xì)的體格檢查。 語(yǔ)顫多見(jiàn)于肺炎，叩診鼓音則需考慮氣胸，叩診濁音或?qū)嵰魬?yīng)考慮肺炎、肺栓塞、肺癌等；心絞痛及心肌梗死者心界正?；蛟龃螅穆试隹炻?tīng)診有異常改變等；下肢水腫時(shí)可提示為肺栓塞。

血常規(guī)為例行檢查，白細(xì)胞數(shù)值的變化可提示炎癥的存在。血尿肌紅蛋白增高、 血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的診斷。 痰的細(xì)菌學(xué)檢查有助于確定肺炎或肺結(jié)核。 CT 檢查有助于食管源性疾病和肺部疾病的診斷。 心臟彩超對(duì)心肌梗死有重要意義。

4 結(jié)語(yǔ)

以胸痛為主要癥狀就診于急診科的患者往往較為急迫，部分患者生命體征不穩(wěn)定，此時(shí)應(yīng)該以搶救為主，生命體征穩(wěn)定后詳細(xì)詢問(wèn)病史，做好各項(xiàng)檢查，給出初步診斷并給予相應(yīng)處理。急診屬邊緣學(xué)科，涉及不同的科室，不同專業(yè)的知識(shí)，而急癥胸痛病因多，發(fā)展變化快，作為急診醫(yī)師，在臨床上除了常規(guī)的診治思維還需要辨證的思維模式， 在最短的時(shí)間內(nèi)給出適當(dāng)?shù)闹委?，減少誤診、漏診。

[1] 鄺賀齡.胸痛內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：143-160.

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