趙廣花，曾 宇，王寶生

手術(shù)后胃癱（postsurgical gaastroparesis synarome，PGS）一旦發(fā)生，常持續(xù)數(shù)周甚至更長時(shí)間，目前尚缺乏有效治療方法。術(shù)后殘胃和遠(yuǎn)端空腸正常的運(yùn)動(dòng)功能破壞是發(fā)生功能性排空障礙的主要原因。采取非手術(shù)治療一般均可治愈，其中營養(yǎng)支持是關(guān)鍵，常需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液成分及劑量，注意患者營養(yǎng)管的護(hù)理以防感染，加強(qiáng)患者心理治療，采取中西醫(yī)結(jié)合等方法均能達(dá)到好的治理效果。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)病機(jī)理

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前國內(nèi)外尚無通行的PGS診斷標(biāo)準(zhǔn)。有作者［1］依據(jù)術(shù)后胃癱特點(diǎn)制定5點(diǎn)：（1）胃引流量超過800mL/d，持續(xù)時(shí)間超過10d。（2）經(jīng)1項(xiàng)或多項(xiàng)檢查，提示無胃流出道機(jī)械性梗阻。（3）無明顯水電解質(zhì)酸堿失衡。（4）無引起胃癱的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、硬皮病、甲狀腺功能減退等。（5）未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物如嗎啡、阿托品等。據(jù)臨床資料分析認(rèn)為PGS多發(fā)生于胃大部切除術(shù)后病人。并以第（1）（2）兩項(xiàng)為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 發(fā)病機(jī)理 PGS發(fā)病機(jī)理尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：（1）胃壁的完整性缺失，正常胃排空功能受損。（2）胃手術(shù)后位于胃大彎胃體中部的電起搏點(diǎn)被切除，胃電起搏細(xì)胞Cajal細(xì)胞數(shù)量減少，結(jié)構(gòu)萎縮［2］。（3）手術(shù)刺激影響胃的正常調(diào)控功能。（4）胃迷走神經(jīng)損傷。（5）麻醉使用阿片類藥物延緩胃排空。（6）術(shù)后腹腔感染、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡等導(dǎo)致胃張力減退，運(yùn)動(dòng)減弱。也有人提出胃癱綜合征與術(shù)后激活抑制交感神經(jīng)反射系統(tǒng)，使胃腸交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)。激活的交感神經(jīng)纖維不僅可通過抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元抑制胃動(dòng)力，還可以通過抑制交感神經(jīng)末梢釋放的兒茶酚胺，直接與胃平滑肌細(xì)胞膜上的α和β受體結(jié)合，抑制胃平滑肌細(xì)胞收縮［3］。同時(shí)與患者的精神狀態(tài)及營養(yǎng)狀況也有一定關(guān)系。胃癱綜合征大多數(shù)發(fā)生于上腹部手術(shù)，有人統(tǒng)計(jì)［4］，胃大部切除術(shù)501例，其中PGS 20例，發(fā)生率4.0％。綜合以上因素，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PGS的發(fā)病是多種因素相互作用的結(jié)果。

2 治療

2.1 基礎(chǔ)治療 禁食、胃腸減壓及洗胃，盡早消除胃壁水腫，使胃空虛以增加胃血流量。同是也可以用溫鹽水或3％的高滲鹽水洗胃，進(jìn)一步改善內(nèi)環(huán)境，減輕胃壁水腫。

2.2 營養(yǎng)支持 PGS早期，由于水電解質(zhì)酸鹼失衡，腸道功能也有損害，此期間可應(yīng)應(yīng)用腸外營養(yǎng)。葡萄糖（1.8～2.0）g·kg-1·d-1，胰島素∶糖=1∶4～6，毎日監(jiān)測(cè)血糖。脂類的補(bǔ)充應(yīng)限定在毎日50g或糖：脂肪=2～2.4∶1，因?yàn)楦咧愐部梢鹞概趴照系K［5］。PGS早期蛋白質(zhì)分解加速，所以氮的補(bǔ)充不宜過少，一般補(bǔ)氮在（0.20～0.23）g·kg-1·d-1，這樣可以減輕代謝負(fù)荷。在應(yīng)用腸外營養(yǎng)的同時(shí)，如果是非腫瘤疾患，也可給予生長激素，以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，用量可掌握在（0.1～0.15）Iu·kg-1·d-1，應(yīng)用過程中要注意防止高血糖。當(dāng)腸道功能恢復(fù)后可開始腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng) 手術(shù)后胃癱綜合征患者的小腸功能是正常的，所以腸內(nèi)營養(yǎng)主要是通過留置鼻飼管或空腸造口來進(jìn)行，營養(yǎng)管只需放到功能正常的空腸即可，在放置鼻飼管時(shí)要注意，對(duì)于胃術(shù)后的PGS患者，應(yīng)避免損傷吻合口。應(yīng)用過程不應(yīng)超過7d，長時(shí)間應(yīng)用易引起呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥［7］。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口術(shù)（Percutaneous endoscopic gastrostomy or jejunosto–my，PEG/J）后腸內(nèi)營養(yǎng)，留置時(shí)間長，護(hù)理方便，費(fèi)用低，并發(fā)癥少，減少了患者因鼻飼管外觀差異造成的心理負(fù)擔(dān)，有利于心理治療［7］。PEG/J技術(shù)最早應(yīng)用于Aizheimer病患者［8］，是在纖維胃鏡輔助下將胃造口管（PEG管）經(jīng)皮放置到胃內(nèi)進(jìn)行減壓，再經(jīng)PEG管向近端空腸內(nèi)留置一根空腸營養(yǎng)PEG管。

3 藥物治療

（1）甲氧普氨（胃復(fù)安）：是中樞神經(jīng)多巴胺受體-а阻斷劑，具有鎮(zhèn)吐作用，對(duì)胃壁平滑肌及食管下端及賁門括約肌有刺激作用，口服60min或靜脈注射30min后起效，血藥濃度半衰期為4h。由于胃復(fù)安作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，因此有嗜睡、抑郁、閉經(jīng)、高泌乳血癥等不良反應(yīng)，長期使用可導(dǎo)致錐體外系功能紊亂、靜止不能、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。

（2）氨甲酰甲基膽堿：是一種擬膽堿類藥物，通過激動(dòng)M膽堿受體增加胃收縮能力，但不能以協(xié)調(diào)方式促進(jìn)胃排空，會(huì)引起惡心、嘔吐。可以作為胃復(fù)安的輔助藥。

（3）多潘立酮：為外周多巴胺受體-а阻斷劑，能增強(qiáng)食管下端及賁門括約肌收縮能力，促進(jìn)胃排空，血藥濃度半衰期為7.5h，峰值出現(xiàn)在用藥后30～120min，腎功能不良患者半衰期延長。

（4）西沙必利、莫沙必利等：為5-羥色胺受體4（5-HT4）激動(dòng)劑，作用于胃腸肌間神經(jīng)叢節(jié)前運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)纖維釋放乙酰膽堿，促進(jìn)平滑肌收縮，加快胃排空和胃腸運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)。西沙必利血藥濃度過高，可延長QT間期，易發(fā)生心室率異常，可引發(fā)低血壓、昏厥、猝死?；颊呷缬行呐K疾患，或可能引起心率異常的疾病，以及可能引起心率異常的藥物，應(yīng)避免使用。

（5）新斯的明：是擬副交感神經(jīng)藥物，能明顯增強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)，具有糾正殘胃無張力及恢復(fù)腸道運(yùn)動(dòng)功能的作用［9］。

（6）胃動(dòng)素：是調(diào)節(jié)消化間期的運(yùn)動(dòng)以及胃竇、十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的重要胃腸激素。而紅霉素是胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑，作用于胃動(dòng)素受體，引起MMCⅢ相的強(qiáng)烈收縮，促進(jìn)胃排空。雖然胃動(dòng)素生理作用和紅霉素及其衍生物藥理作用的機(jī)理都還不清楚，但研究表明［10］，紅霉素只能在低于抗感染治療劑量即小劑量時(shí)，才呈現(xiàn)促進(jìn)胃排空的作用，而在抗感染治療劑量或大劑量時(shí)，則有明顯的胃腸道不良反應(yīng)。另外還有胃腸肽類激素，如胃泌素、內(nèi)皮素、蛙皮素以及速激肽，均是以對(duì)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能的興奮性調(diào)控形式發(fā)生作用，促進(jìn)胃排空及腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)運(yùn)。

4 胃電起搏器治療

胃電起搏器是近年開展的一種治療PGS的新方法，已在實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)，是通過外科手術(shù)將起搏裝置植于胃的漿膜下，通過電刺激使胃的慢潑頻率恢復(fù)正常，蠕動(dòng)能力增強(qiáng)［11］。胃電起搏器治療PGS，在美國已獲得批準(zhǔn)，用于臨床治療由PGS引起的慢性、頑固性惡心、嘔吐等癥狀。但國內(nèi)目前尚無此方面的臨床對(duì)照研究，臨床應(yīng)用報(bào)道較少，有待進(jìn)一步闡明其作用機(jī)制和療效。

5 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)理論認(rèn)為，PGS是由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致脾失運(yùn)化、胃失和降、中焦脾胃升降失調(diào)、清陽不開，胃氣上逆則呃逆、嘔吐，加之脈賂受損、氣滯血淤中焦受阻、腑氣不通、濁氣上逆則脘腹脹滿納呆乏力，所以在中藥治療PGS應(yīng)辨癥施治，中醫(yī)藥療效優(yōu)于胃復(fù)安［12］。劉超等［13］用復(fù)方大承氣湯防治術(shù)后腸粘連，認(rèn)為復(fù)方大承氣湯有增強(qiáng)調(diào)整胃腸道的運(yùn)動(dòng)功能，增加腹腔臟器血流量，增強(qiáng)肺的抗病機(jī)能，有助于控制腹腔感染，抑菌抗毒、抗炎、抗脂質(zhì)過氧化、細(xì)胞保護(hù)等功效。桃仁具有改善腹腔臟器血液循環(huán)、增加血流量、改善微循環(huán)、刺激腸壁增加蠕動(dòng)，而促進(jìn)排便、抗炎、鎮(zhèn)疼等作用。厚樸、枳殼調(diào)理氣機(jī)，大黃、炒萊菔子通腑降氣，桃仁、當(dāng)歸活血化淤。穴位刺激可調(diào)節(jié)氣機(jī)、增加胃張力、促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)。孫華等［14］通過溫針灸足三里或中脘治療手術(shù)后胃癱綜合征，認(rèn)為是最佳方法。有研究認(rèn)為，體表相應(yīng)穴位的經(jīng)片電刺激可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，改善手術(shù)后胃癱綜合征的臨床癥狀［15］。

6 心理治療

縱觀手術(shù)后胃癱綜合征的各種治療方法，單一治療往往效甚微，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，大多可取得良好療效。患者多見抑郁性格和焦慮情緒，心理治療能緩解患者緊張情緒，從而配合治療?？蛇m當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，使處于抑制狀態(tài)的迷神經(jīng)得到緩解，減輕或消除神經(jīng)對(duì)胃腸道蠕動(dòng)的抑制作用［16］。

PGS臨床并不少見，是較難處理的手術(shù)并發(fā)癥。其發(fā)生機(jī)理尚不完全清楚，但術(shù)前有流出道梗阻、畢Ⅱ式胃空腸吻合是發(fā)生的高危因素［17］。治療手術(shù)后胃癱綜合征的方法，是維持有效的胃腸減壓和個(gè)體化的腸外營養(yǎng)支持。維持內(nèi)環(huán)境的平衡，耐心等待胃腸道功能的恢復(fù)，其時(shí)間可長達(dá)數(shù)周或數(shù)月，此期間要注意并發(fā)癥的預(yù)防及腸外營養(yǎng)管管源的感染。PGS一旦發(fā)生，恢復(fù)時(shí)間長，是腹部手術(shù)后亟待解決的問題。合理選擇中、西醫(yī)治療方法，揚(yáng)長避短，制定個(gè)體化治療方案，使患者盡早恢復(fù)健康。

［1］秦新裕.手術(shù)后胃癱綜合癥的研究進(jìn)展［J］.中華胃腸外科雜志，2002，5（4）：243-244.

［2］Jameson F，Ivan D，Zhiyue L，et al.Absence of the interstitial of Cajal in patients with gastroparesis and correlation with clinical findings［J］.J Gastroenterol Surg，2005，9（1）：102-108.

［3］Livingston EH，Passaro EP.Postoperative Lieus［J］.Dig Dis Sci，1990，35：121-132.

［4］劉風(fēng)林，秦新裕.根治性胃大部切除術(shù)后胃癱綜合癥的回顧性研究［J］.中華胃腸外科雜志，2002，5.（4）；245-248.

［5］Aii T，Hasan M，Hamadani M，et al.Gastroparesis［J］.South Med J，2007，100（3）：281-286.

［6］Abell TL，Bernstein RK，Cutts T，et al.Treatment of gastoparesis：amultidisciplinary clinical review［J］.Neurogastroenterol Motil，2006，18（4）：263-283.

［7］Del egge MH.Percutaneous endoscopic gastrostomy［J］.Am J Gas?troenterol，2007，102（12）：2620-2623.

［8］Brashler R，Savage TA，MuKherjee D，et al.Feeding tubes：three Perspectives［J］.Top Stroke Rehabil，2007，14（6）：74-77.

［9］Chapman MJ，F(xiàn)raser RJ，Kiuger MT，et al.Erythromycin improves gastric emptying in critically li Patients intolerant of naso?gastric feeding［J］.Crit Care Med，2000，28（7）：2334-2337.

［10］劉建祖，郭玉芳，邱雪蓮.紅霉素促進(jìn)腹部手術(shù)后胃腸運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的臨床研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007，13（4）：366-368.

［11］Brody F，Vaziri K，Saddler A，er al.Gastric electrical stimulation for gastroparesis［J］.J Am Coll Surg，2008，207（4）：533-538.

［12］沈省搏.加味大承氣湯治療胃輕癱綜合癥35例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13（3）：337-338.

［13］劉超，張?jiān)铺?復(fù)方大承氣湯用于防治術(shù)后腸粘連的臨床探討［J］.中外健康文摘，2008，5（1）：93-94.

［14］孫華，王道海.不同針灸方法治療術(shù)后胃癱綜合癥療效觀察［J］.中國針灸，2007，12（5）：173-175.

［15］Weinkauf JG，Yiannopoulos A，F(xiàn)aul JL.Transcutaneous electrical nerve stimulation for severe gastroparesis after lung transplantion［J］.J Heart Lung Transplant，2005，24（9）：1444.

［16］王凱，賀秀梅，陳振國，等.術(shù)后胃癱綜合癥診治42例分析［J］.中國臨床醫(yī)生，2009，37（3）：45-46.

［17］Fukagawa T，Gotoda T，Oda I，et al.Stenosis of esophago-jejuno anastomosis after gastric surgery［J］.World J Surg，2010，34（8）：1859-1863.