譚美秀 羅云支

1.云南省西雙版納州婦幼保健院，云南景洪 666100；2.云南省農(nóng)墾總局第一職工醫(yī)院，云南景洪 666100

女性生殖系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)位置緊密相鄰，在婦科手術(shù)中，由于盆腔臟器粘連、惡性腫瘤侵犯、巨大肌瘤，引起泌尿系統(tǒng)解剖位置變異及組織層次不清，造成泌尿系統(tǒng)的損傷，引起醫(yī)療糾紛。該文就2000年1月—2011年8月期間西雙版納州婦幼保健院及云南省農(nóng)墾總局第一職工醫(yī)院婦科手術(shù)中，發(fā)生的12例泌尿系統(tǒng)損傷的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討最大程度降低損傷發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

西雙版納州婦幼保健院及云南省農(nóng)墾總局第一職工醫(yī)院行各類(lèi)婦科手術(shù)治療患者共3 627例（不包括剖宮產(chǎn)及計(jì)劃生育手術(shù)），發(fā)生泌尿系損傷12例，發(fā)生率0.33% ，其中膀胱損傷8例，輸尿管損傷4例。開(kāi)腹手術(shù)2 853例，共損傷8例，發(fā)生率0.28%，其中膀胱損傷5例（宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌各1例、子宮內(nèi)膜異位癥1例、子宮肌瘤有手術(shù)史2例）、輸尿管損傷3例（卵巢癌1例、巨大闊韌帶肌瘤1例、宮頸肌瘤1例）。陰式手術(shù)435例，膀胱損傷2例 （子宮內(nèi)膜異位癥及子宮肌瘤各1例），發(fā)生率0.46%。腹腔鏡手術(shù)339例，損傷2例，發(fā)生率0.59%，其中膀胱損傷1例（子宮內(nèi)膜異位癥）、輸尿管損傷1例（子宮肌瘤）。12例損傷中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)8例（膀胱損傷5例，輸尿管損傷3例）。術(shù)后發(fā)現(xiàn)4例（膀胱損傷2例，輸尿管損傷2例）。患者年齡29～55歲，平均37.5歲。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

①術(shù)中出現(xiàn)切除局部組織斷面有較粗的管狀物，松解后觀察有尿液流出，手術(shù)野內(nèi)較多的滲出液，血尿或尿量明顯減少，腹腔鏡手術(shù)中尿袋出現(xiàn)氣體，患側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，蠕動(dòng)增強(qiáng)。經(jīng)留置的導(dǎo)尿管注入稀釋的亞甲藍(lán)溶液或靜脈推注亞甲藍(lán)，可見(jiàn)藍(lán)色液體自膀胱或輸尿管破口流出。②術(shù)后出現(xiàn)陰道漏尿、尿量減少或血尿、腹脹、腹痛、無(wú)法緩解的腰痛（以腎區(qū)及輸尿管叩擊痛明顯）、發(fā)熱、排氣困難、腹腔引流液多。

2.2 診斷

8例術(shù)中癥狀典型者及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷，及時(shí)行修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)4例，出現(xiàn)尿瘺3例，行亞甲藍(lán)試驗(yàn)，亞甲藍(lán)稀釋溶液經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱，夾閉尿管，2例患者陰道流液呈藍(lán)色，診斷膀胱陰道瘺，繼續(xù)做膀胱鏡檢明確瘺口位置，3例位于膀胱后壁，1例位于膀胱底；1例陰道流液顏色清亮，靜脈注射亞甲藍(lán)，30 min后陰道流液呈藍(lán)色，考慮輸尿管陰道瘺，輸尿管鏡檢查確定損傷輸尿管下段。1例患者術(shù)后出現(xiàn)明顯腹痛、腰痛、發(fā)熱，B超檢查提示腎盂積水，靜脈腎孟造影見(jiàn)輸尿管上段增粗，未見(jiàn)造影劑外溢，行輸尿管鏡檢，逆行插管受阻，提示輸尿管下段梗阻，術(shù)中證實(shí)輸尿管已被完全縫扎。

2.3 治療

①術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例膀胱損傷，及時(shí)用3～0號(hào)可吸收線(xiàn)縫合進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后放置導(dǎo)尿管并一直開(kāi)放7～10 d，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱損傷1例立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹修補(bǔ)。輸尿管損傷3例采用端端吻合術(shù)，并放置雙J管，術(shù)后1個(gè)月拔除。②術(shù)后發(fā)現(xiàn)損傷患者癥狀出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后3～32 d。術(shù)后7 d內(nèi)診斷3例，立即開(kāi)腹行松解輸尿管結(jié)扎線(xiàn)1例、輸尿管穿孔修補(bǔ)1例、膀胱修補(bǔ)1例。1例膀胱損傷術(shù)后32 d出現(xiàn)尿瘺，3個(gè)月后開(kāi)腹行瘺口修補(bǔ)。所有病例術(shù)后均給與抗炎、支持等綜合治療，術(shù)后7～14 d痊愈出院。

2.4 隨訪(fǎng)

全部患者術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月～2年，4例在修補(bǔ)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)有不同程度尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)刺激癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理后逐漸消失。所有患者行B超檢查無(wú)腎盂積水，腎功能正常，預(yù)后良好。

3 討論

3.1 泌尿系損傷的原因

①膀胱損傷最為常見(jiàn)，多發(fā)生于惡性腫瘤侵潤(rùn)、廣泛子宮內(nèi)膜異位癥、炎癥反應(yīng)以及多次手術(shù)史導(dǎo)致膀胱與子宮頸間的正常間隙消失，盆腔解剖不清的患者，術(shù)中分離粘連時(shí)損傷膀胱，子宮全切時(shí)下推膀胱不夠或與陰道壁分界不清，導(dǎo)致縫合陰道殘端或止血時(shí)穿透膀胱壁[1]；術(shù)中出血，由于慌亂而盲目鉗夾、縫扎；陰式手術(shù)時(shí)，切開(kāi)陰道前壁的位置、分離的層次不當(dāng)，陰道上葉拉鉤上提過(guò)深及用力不當(dāng)，導(dǎo)致膀胱損傷[2]。②輸尿管損傷是嚴(yán)重的并發(fā)癥，女性輸尿管中下段與盆腔臟器毗鄰，婦科手術(shù)引起的輸尿管損傷多發(fā)生于輸尿管橫跨髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈橫跨輸尿管及宮頸旁。常見(jiàn)的原因是輸尿管被切開(kāi)、切斷、誤扎、撕裂、鉗夾或部分切除；巨大型闊韌帶及宮頸肌瘤、腹膜后腫瘤使輸尿管移位、受壓，在行全子宮切除及腫瘤切除時(shí)，將輸尿管誤認(rèn)為血管或結(jié)締組織束而被切斷；宮頸癌根治、卵巢癌減滅等復(fù)雜手術(shù)時(shí)，游離過(guò)多輸尿管鞘膜導(dǎo)致血液供應(yīng)減少致使輸尿管缺血壞死，形成輸尿管瘺。腹腔鏡手術(shù)中由于腫瘤大、盆腔粘連、腸脹氣導(dǎo)致手術(shù)視野暴露欠佳，手術(shù)難度大，損傷機(jī)率增高，術(shù)中反復(fù)電凝止血或使用單極電凝，易造成遲發(fā)性輸尿管瘺[4]。

3.2 泌尿系損傷的治療

對(duì)婦科手術(shù)泌尿系損傷應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早處理，盡快恢復(fù)泌尿道的連續(xù)性及完整性，以避免出現(xiàn)腎功能受損及嚴(yán)重感染[1]。術(shù)中及術(shù)后1周內(nèi)發(fā)現(xiàn)損傷者，立即請(qǐng)泌尿外科醫(yī)生上臺(tái)或再次開(kāi)腹進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后1周后發(fā)現(xiàn)損傷，若已出現(xiàn)輸尿管或膀胱陰道瘺，局部組織被尿液浸泡呈炎性反應(yīng)，充血水腫，質(zhì)脆，即時(shí)修補(bǔ)成功率較低，應(yīng)先行局部引流及對(duì)癥處理，待炎癥消退，水腫消失，術(shù)后3～6個(gè)月再進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。

3.3 泌尿系損傷的預(yù)防

術(shù)者必須要非常熟悉泌尿系統(tǒng)與生殖系統(tǒng)的毗鄰關(guān)系，注意有無(wú)解剖變異，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病史，完善相關(guān)檢查，仔細(xì)檢查病人，全面估計(jì)手術(shù)難度。在進(jìn)行粘連性手術(shù)時(shí),操作應(yīng)有序進(jìn)行，首先分離粘連,分離由淺入深,先正中后兩側(cè),分離組織時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免用力過(guò)大而損傷周?chē)K器，若粘連緊密，以銳性分離為宜，避免鈍性剝離將正常器官撕裂，待恢復(fù)正常解剖后再進(jìn)行切除。術(shù)中出現(xiàn)大出血時(shí)，止血要鎮(zhèn)定心細(xì)，切勿慌亂盲目鉗夾或縫扎止血。輸尿管移位時(shí)，應(yīng)在解剖沒(méi)有變異的部位找到輸尿管再向下追蹤，看清輸尿管走形再進(jìn)行手術(shù)，必要時(shí)請(qǐng)泌尿科醫(yī)生上臺(tái)探查輸尿管，若遇到宮頸及闊韌帶巨大肌瘤，可先剝除肌瘤，再緊貼子宮鉗夾切斷子宮血管及主韌帶，或術(shù)前經(jīng)膀胱插入輸尿管雙J管，便于術(shù)中辨認(rèn)，以免損傷。對(duì)高度懷疑有泌尿系統(tǒng)損傷患者，關(guān)腹前檢查輸尿管走向，必要時(shí)術(shù)中行亞甲藍(lán)試驗(yàn)，或行膀胱鏡及輸尿管鏡檢查，排除損傷，避免2次手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)因粘連重、腫瘤大、腸脹氣、手術(shù)視野暴露不佳、估計(jì)手術(shù)難度較大者，宜盡早中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

婦科手術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷不能完全避免，手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)前要充分評(píng)估及準(zhǔn)備，術(shù)中保持高度警惕，仔細(xì)處理容易損傷的部位，最大程度降低損傷，以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

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