劉太峰 赫紅嬌 張一帆

消化道腫瘤是最常見的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是其治療的主要手段，術(shù)后輔以放療、化療及生物治療等綜合治療，但治療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率高，且多數(shù)于術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生，因此，對于消化道腫瘤患者判斷治療效果、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的早期診斷與治療就尤為重要。本文著重探討PET-CT在24例消化道腫瘤術(shù)后血清腫瘤標(biāo)記物CEA、糖類抗原CA199升高患者療效和監(jiān)測中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇消化道腫瘤患者24例，男17例，女7例，其中食管癌4例，胃癌4例，結(jié)腸癌11例，直腸癌5例，均已行手術(shù)切除原發(fā)灶，術(shù)后監(jiān)測中單純CEA升高19例，單純CA199升高者3例，CEA與CA199均升高者2例，CEA檢測值6.6～576 ng/ml(參考值0～5 ng/ml)，CA199檢測值128.2～449 U/ml(參考值 0～35 U/ml)。

1.2 方法 所有消化道腫瘤術(shù)后患者于清晨空腹抽取靜脈血3 ml，采用羅氏E170電化學(xué)發(fā)光儀測定血清CEA、CA199。1周內(nèi)行PET-CT檢查，18F-FDG由南京軍區(qū)總院PET中心CTI回旋加速器及FDG合成模塊生產(chǎn)，放化純>95%，無菌、無熱源，細(xì)菌內(nèi)毒素檢查合格。儀器為GE Discovery ST PET/CT儀。24例患者均禁食6 h以上，按體重7.4 MBq/kg靜脈注射18FFDG，靜臥休息60 min后，進(jìn)行全身PET/CT檢查?；颊呦韧瓿啥ㄎ粓D掃描，在定位圖上確定CT檢查范圍從顱頂至骨盆底，掃描參數(shù)為120 kV、140 mAs，進(jìn)床速度12.5 mm/s，層厚3.75 mm，矩陣512×512；再行相同范圍的PET顯像，通常為7個(gè)床位，每個(gè)床位3 min，二維采集模式，圖像重建采用有序集最大期望值迭代法(OSEM)。圖像融合通過Xeleris工作站顯示。檢查時(shí)囑患者平靜呼吸。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 陽性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)手術(shù)探查并取得病理證實(shí)；(2)臨床隨訪，時(shí)間2～30個(gè)月，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶通過一種或多種影像學(xué)檢查證實(shí)，或經(jīng)臨床治療、觀察進(jìn)一步證實(shí)。陰性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：每2～3月進(jìn)行1次體檢及B超等影像學(xué)檢查，連續(xù)6個(gè)月以上未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者判斷為無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。不符合以上情況者認(rèn)為結(jié)果不確定。

2 結(jié)果

24例消化道腫瘤術(shù)后患者，血清CEA、CA199不同程度升高，PET-CT檢查陽性19例，陰性5例。陽性病例中5例術(shù)后復(fù)發(fā)，其中4例伴有遠(yuǎn)處多發(fā)轉(zhuǎn)移；2例多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，2例肝轉(zhuǎn)移，7例腹膜后、左/右鎖骨上、縱隔、腹腔內(nèi)及腹膜后單部位(或多部位)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例放化療后淋巴結(jié)處于代謝抑制狀態(tài)。在常規(guī)影像學(xué)檢查隨訪、二次手術(shù)后證實(shí)本組研究中PET-CT診斷準(zhǔn)確率100%，未出現(xiàn)明顯假陽性及假陰性結(jié)果。

3 討論

消化道腫瘤術(shù)后的監(jiān)測對于患者的生存率至關(guān)重要，血清腫瘤標(biāo)記物CEA、糖類抗原CA199是消化道腫瘤術(shù)后的常用監(jiān)測指標(biāo)，但其診斷的特異性、靈敏度并不高，不能對病灶進(jìn)行定位，也不能作為消化道腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的依據(jù)。而常規(guī)B超、CT、MRI檢查范圍較局限，且很多病灶不能準(zhǔn)確定性，影響治療效果的判定。當(dāng)前消化道腫瘤術(shù)后判斷復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是胃、腸鏡檢查及病理活檢，但胃、腸鏡檢查患者較痛苦，少數(shù)患者不能配合，而病理活檢有一定的創(chuàng)傷性，還要避免種植性轉(zhuǎn)移的可能，尤其對于一些年老體弱的患者，感染的幾率很高。胃、腸鏡檢查及病理活檢僅能明確部分病灶，不能對消化道腫瘤術(shù)后的患者準(zhǔn)確分期，有一定的局限性。臨床上常遇到這樣的情況：消化道腫瘤術(shù)后，隨診中發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)記物升高，但各種常規(guī)影像學(xué)檢查卻沒有陽性表現(xiàn)，患者與醫(yī)生不得不反復(fù)檢查，有時(shí)耗費(fèi)時(shí)間而一無所獲。根據(jù)國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，這種情況下，18F-FDG可以發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的亞臨床病灶，在腫瘤患者的長期隨診中，功能和代謝影像無創(chuàng)、靈敏，有時(shí)可以先于其他臨床或影像學(xué)表現(xiàn)相當(dāng)長時(shí)間發(fā)現(xiàn)病情變化，為臨床提供進(jìn)一步診治依據(jù)[1]。

PET顯像是目前唯一用解剖形態(tài)方式進(jìn)行功能、代謝和受體顯像的技術(shù)，它可以從分子水平上無創(chuàng)傷地、動(dòng)態(tài)地、定量地觀察18FDG進(jìn)入人體內(nèi)的生理、生化變化。腫瘤代謝的改變較解剖大小改變更早，因此18FDG-PET能較常規(guī)影像診斷更早、更準(zhǔn)確地反應(yīng)療效。消化道腫瘤術(shù)后，PETCT作為一種較常規(guī)檢查更敏感，且非創(chuàng)傷性的手段來判斷患者術(shù)后有無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及進(jìn)行全面的術(shù)后評價(jià)的新型影像學(xué)檢查手段，具有十分的必要性和可行性。與傳統(tǒng)診斷手段比較，F(xiàn)DG-PET的高靈敏度對于消化道腫瘤術(shù)后，血清CEA、CA199水平升高而懷疑轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)患者的診斷具有明顯優(yōu)勢。隨著PET-CT的普及，18FDG-PET越來越廣泛的應(yīng)用于臨床研究監(jiān)測消化道腫瘤綜合治療后和治療中的療效，其功能顯像已用于評價(jià)治療早期亞臨床反應(yīng)、區(qū)分腫瘤壞死及復(fù)發(fā)，18FDG-PET監(jiān)測治療效果以調(diào)整治療方案，預(yù)測治療效果[2]，對于減少無效治療所帶來的副作用有重要意義。PET-CT檢查在治療效果評判、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的定位定性上，尤其是常規(guī)影像學(xué)檢查找不到復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的患者有絕對優(yōu)勢，并可全面評估全身狀況，而對于PET-CT檢查陰性而血清CEA、CA199持續(xù)升高患者有必要隔期復(fù)查，避免PETCT假陰性所致的漏診，并盡量早期發(fā)現(xiàn)微小病灶或新發(fā)病灶，及時(shí)調(diào)整治療方案。

然而對PET-CT檢查中印戒細(xì)胞癌和黏液腺癌的假陰性、炎癥及增殖性病變假陽性的影響也不容忽略，這時(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)就顯得尤為重要。通過造影延遲顯像，部分印戒細(xì)胞癌和黏液腺癌可表現(xiàn)為壁輕度增厚和(或)FDG代謝輕度增高，假陰性結(jié)果可以得到部分糾正，而大部分炎癥及增殖性病變延遲后的SUV值上升較快(SUV為標(biāo)準(zhǔn)化攝取值)，以此可排除部分假陽性結(jié)果。另外治療前后的影像資料對比及腫瘤標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)監(jiān)測亦可盡量避免診斷中的失誤。

總之，PET-CT診斷消化道腫瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移敏感性和準(zhǔn)確性較腫瘤標(biāo)志物檢測高，腫瘤標(biāo)記物血清CEA、CA199的動(dòng)態(tài)監(jiān)測對PET-CT診斷具有補(bǔ)充作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用對于消化道腫瘤術(shù)后的監(jiān)測，準(zhǔn)確、可靠，對于臨床治療有重要的指導(dǎo)意義。

[1] 田嘉禾.PET、PET/CT診斷學(xué)[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2007:244.

[2] Giannopoulou C. The role of SPECT and PET in monitoring tumor response to therapy[J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging，2003，30(15):1173-1200.