王會軒

超聲及IVU是診斷泌尿系統(tǒng)疾病的常用方法，對絕大部分疾病可做出正確診斷，但對少部分病例診斷常有困難，需要進(jìn)一步檢查。選擇CT平掃加增強能取得良好效果［1］，因超聲對中下段輸尿管顯示受腸管影響，有一定局限性，IVU對腎排泄功能受損者不能充分顯示，無法做出病因診斷。而螺旋CT掃描可發(fā)現(xiàn)更多信息，并可以對圖像進(jìn)行后處理，從而獲得較超聲和IVU更多的影像資料，為臨床診斷和確定治療方案，提供客觀可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男22例，女14例，年齡14～65歲，平均46歲。36例中有30例以腰痛或血尿為主訴，另有6例無明顯癥狀，在超聲體檢時發(fā)現(xiàn)腎臟積水而行CT檢查。36例均獲得明確診斷，其中輸尿管結(jié)石26例，腎結(jié)核1例，腎臟萎縮1例，膀胱腫瘤累及輸尿管3例，單側(cè)異位腎1例，腎盂腫瘤累及腎盂輸尿管移行區(qū)導(dǎo)致梗阻1例，腎臟腫瘤導(dǎo)致單側(cè)腎臟無排泄功能3例。

1.2 檢查方法 采用飛利浦MX8000多層螺旋CT機(jī)，120kv，200 mA，時間1秒。檢查前行常規(guī)胸腹透視，發(fā)現(xiàn)腹腔有鋇類、碘類造影劑等高密度者延期CT檢查，以免將高密度造影劑誤診為結(jié)石或?qū)⑿〗Y(jié)石遮蓋而漏診；檢查前15～30 min，飲用清水500～1000 ml，掃秒前 3～5 min，經(jīng)肘靜脈注入10 mg呋塞米。掃描范圍從腎臟上緣到恥骨聯(lián)合下緣，層厚6.5 mm，層距6.5 mm。增強時由靜脈注入碘海醇60～100 ml，注射速度2～3 ml/s，且均進(jìn)行全泌尿系的雙期掃描，腎實質(zhì)期在注入造影劑后60～90 s掃描，排泄期視腎功能情況而定，腎排泄功能正常者掃描延遲時間為5～10 min，腎排泄功能不良者延遲到30 min或更長；部分病例再行最大密度投影重建(MIP)或多平面重建(MPR)，以獲得更清晰影像資料。

2 結(jié)果

36例梗阻性病變，以結(jié)石為多見，共有26例，其中發(fā)生在腎盂輸尿管移行區(qū)2例，上段輸尿管11例，中段輸尿管4例，輸尿管膀胱壁內(nèi)段9例。其他為結(jié)核、腫瘤等病變。梗阻以上輸尿管及腎盂腎盞有不同程度擴(kuò)張積水。積水較重病例腎臟明顯增大3例，腎影稍有縮小10例。腎實質(zhì)變薄較明顯，輸尿管擴(kuò)張一般在10～15 mm左右，腎臟顯影延遲者占28例。

3 討論

3.1 尿路解剖生理特點 尿路由腎集合系統(tǒng)、輸尿管、膀胱及尿道組成。輸尿管的特點是細(xì)而長，跨度大，存在生理性狹窄，走行特殊，位置較深，一旦發(fā)生病變引起梗阻，極易導(dǎo)致其上部分尿路積水，最終導(dǎo)致腎臟功能受損。

3.2 尿路梗阻的影像學(xué)診斷 尿路梗阻性病變最常發(fā)生在輸尿管，因輸尿管是位于腹膜后的空腔性臟器，軟組織結(jié)構(gòu)，在沒有造影劑充盈情況下與周圍軟組織缺乏對比，其輪廓顯示不清。傳統(tǒng)的診斷方法有超聲、腹部平片、IVU等。隨著CT的普及，對泌尿系統(tǒng)檢查日益成熟。CT對尿路梗阻的診斷敏感性及準(zhǔn)確性非常高；根據(jù)文獻(xiàn)資料：結(jié)石性尿路梗阻CT、B超及腹部平片 +IVU，診斷的敏感性分別為100%、64.3%及37%；三種檢查方法特異性分別為100%、36.2%及42.6%；非結(jié)石性尿路梗阻三種檢查敏感性分別為91.4%、20.1%及22.7%，三種方法的特異性分別為100%、85.7%及87.5%；CT對尿路梗阻的診斷明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的檢查方法［2，3］。

3.3 結(jié)石為尿路梗阻最常見的原因 較大結(jié)石常規(guī)X線檢查就能發(fā)現(xiàn)，原因是泌尿系結(jié)石含鈣量較高，但較小結(jié)石傳統(tǒng)方法可能漏診，CT可作為首選，因其分辨率高且為體層圖像，對直徑＜3 mm小結(jié)石也能明確診斷［4、5］。當(dāng)輸尿管內(nèi)小結(jié)石有臨床癥狀而但無泌尿系梗阻時，可行增強檢查，進(jìn)一步明確是腹膜后淋巴結(jié)鈣化還是結(jié)石；增強后要延遲到輸尿管顯影再掃描，以鑒別是結(jié)石還是非結(jié)石性病變。結(jié)石可以出現(xiàn)“軟組織邊緣征”，即結(jié)石周圍被軟組織包饒。必要時可進(jìn)行泌尿系三維重建，給臨床提供更直觀的影像資料。本組26例結(jié)石，24例均在術(shù)前明確診斷。

3.4 非結(jié)石性的尿路梗阻的影像學(xué)診斷 CT檢查明顯優(yōu)于超聲及IVU，文獻(xiàn)報道三種檢查方法確診率分別為80%、6.3%、18.8%［6］；輸尿管良性狹窄多表現(xiàn)為狹窄輸尿管管腔呈漸進(jìn)性狹窄，鄰近或周圍無異常軟組織腫塊影；結(jié)核導(dǎo)致輸尿管呈串珠狀改變，腎臟顯影延遲，延遲掃描腎實質(zhì)內(nèi)見結(jié)核膿腔，即腎實質(zhì)內(nèi)與集合系統(tǒng)相通，囊內(nèi)有造影劑填充；惡性狹窄多表現(xiàn)為梗阻處輸尿管管腔內(nèi)或管腔外不規(guī)則軟組織密度腫塊，增強后腫塊有不均勻強化。三維重建圖像上有輸尿管“截斷樣”改變。CT檢查能清晰顯示輸尿管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)、管壁結(jié)構(gòu)及鄰近組織結(jié)構(gòu)，如管腔內(nèi)息肉、血凝塊、管壁腫瘤、鄰近器官組織壓迫性病變等；CT平掃加增強檢查及薄層重建分辨率高，能發(fā)現(xiàn)很小病變，因延遲后腔內(nèi)有高密度造影劑充填，形成良好對比，不會遺漏病變；在增強期輸尿管壁強化后更容易辨認(rèn)，尤其是擴(kuò)張不明顯的輸尿管；在排泄期若造影劑排入輸尿管則更能發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)的充盈缺損；本組腎盂及膀胱腫瘤，因累及輸尿管造成充盈缺損而明確了診斷。

總之，CT用于泌尿系梗阻性疾病的診斷具其獨特的價值，與超聲、常規(guī)X線結(jié)合，相互印證，可取得很好的診斷效果。加之CT是一種無創(chuàng)性檢查，結(jié)合圖像后處理等功能更能直觀、立體、清晰、準(zhǔn)確顯示病灶，為臨床評估病情，確定治療方案，提供可靠依據(jù)。

［1］ 殷波，宋永勝，張輝，等．多層螺旋CT對上尿路梗阻性疾病的診斷價值．臨床泌尿外科雜志，2006，21(10)：757-759.

［2］ 郭宏騫，劉俊峰，秦民益，等．16排螺旋CT三維重建在泌尿系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用．中華外科雜志，2006，44(18)：1285-1286.

［3］ 孫建喃，高麗媛，劉影，等．64排螺旋CT尿路成像的臨床應(yīng)用價值探討．中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2008，19，(9)：620-622.

［4］ Smith RC，Rosenfield AT，Choe KA，et al．Acute flank pain：comparisonof non-contrast-enhanced CT and intravenous urography·Radiology，1995，194：789-794.

［5］ 黃正林，肖格林．IVP顯示不良后CT檢查的價值．中國CT和MRI雜志，20053(3)：51-53.

［6］ 洪平，胡道予，萬常華，等。多層螺旋CT對顯示泌尿系微小結(jié)石的實驗研究．放射學(xué)實踐，2001，19(9)：641-643.