楊東彪 楊 波 王振中

吉林省長(zhǎng)春市中心醫(yī)院泌尿外科，吉林長(zhǎng)春 130051

膀胱結(jié)石作為一種泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，其形成原因各有不同，傳統(tǒng)的治療方式較為單一，以開(kāi)放性手術(shù)方式或體外沖擊波碎石或大力碎石鉗碎石取石等為主，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)處理膀胱結(jié)石是泌尿系外科的發(fā)展趨勢(shì)，自2010年該院引進(jìn)瑞士第三代EMS腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)后，將氣壓彈道及超聲碎石技術(shù)結(jié)合起來(lái)，提高了膀胱結(jié)石的治愈率，同時(shí)能夠治療繼發(fā)膀胱結(jié)石的相關(guān)疾病，現(xiàn)回顧分析該院2010年5—2012年1月收治的32例膀胱結(jié)石患者的臨床資料，探討氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)在膀胱結(jié)石治療中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組32例，男患30例，女2例，年齡30～65歲，平均（46.5±7.4）歲，并發(fā)疾病如下：前列腺增生或膀胱頸纖維化26例，尿道狹窄2例，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或造瘺管者2例，輸尿管末段結(jié)石2例，患者術(shù)前均經(jīng)詳細(xì)臨床檢查，如超聲、KUB或膀胱鏡等，加以確診，并通過(guò)術(shù)前評(píng)估后，應(yīng)用腎鏡EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)治療，根據(jù)病情采用2種的手術(shù)入路：A組24例、B組8例，A組以尿道為入路，主要為前列腺增生、尿道狹窄等，或膀胱結(jié)石較小、硬度差等；B組以恥骨上膀胱造瘺口為通道，主要為尿道狹窄、結(jié)石大的等，兩組中同時(shí)行前列腺懸浮離子電切術(shù)者24例，尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)手術(shù)1例，術(shù)后留置膀胱造瘺7例。

1.2 治療方式

全部患者麻醉均采用硬膜外麻醉，A組取截石位，B組取平臥位，A組以F27懸浮離子電切鏡外鞘為通道，經(jīng)電切鏡外鞘置入EMS F20.8腎鏡，觀察膀胱內(nèi)情況，置入氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)，氣壓彈道條件設(shè)置為輸出能量60%～80%，氣壓輸出脈沖頻率5～12 Hz，超聲設(shè)置條件超聲波能量百分比50%～70%，超聲波脈沖比率60%～80%，負(fù)壓工作條件設(shè)置為-0.02 kPa，連續(xù)擊發(fā)氣壓彈道碎石后，以超聲碎石清石系統(tǒng)再次處理小結(jié)石，結(jié)石較多時(shí)采用ELLIK沖洗器，沖洗出結(jié)石碎塊，之后對(duì)于并發(fā)前列腺增生癥或尿道狹窄的患者，行經(jīng)尿道前列腺懸浮離子電切術(shù)或尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)，對(duì)于膀胱頸纖維化患者行膀胱頸部分電切，術(shù)后均留置氣囊導(dǎo)尿管。B組：取平臥位，對(duì)無(wú)造瘺通道的患者行恥骨上膀胱穿刺造瘺并使用筋膜擴(kuò)張器，擴(kuò)張穿刺通道，擴(kuò)張至F22，經(jīng)造瘺通道置入F20.8腎鏡短鞘，較大結(jié)石用腎鏡垂直輕壓固定結(jié)石于膀胱三角區(qū)處，用氣壓彈道將結(jié)石擊碎，之后用超聲碎石清石，對(duì)于較小結(jié)石，可將其輕壓于膀胱底部，用氣壓彈道將結(jié)石擊碎，碎石過(guò)程中如堆積結(jié)石碎屑過(guò)多，可同時(shí)經(jīng)尿道置入膀胱鏡，用ELLIK沖洗器，沖洗碎屑，不能經(jīng)尿道置入膀胱鏡的患者，可經(jīng)腎鏡置入膀胱鏡用ELLIK沖洗器沖洗，將結(jié)石碎屑清除干凈后，之后如能經(jīng)尿道進(jìn)鏡，再行前列腺懸浮離子電切等手術(shù)，術(shù)后留置膀胱造瘺管F18-20，如不需長(zhǎng)期留置膀胱造瘺管者或經(jīng)尿道手術(shù)者，均經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

全部患者均碎石清石成功，無(wú)結(jié)石殘留，手術(shù)時(shí)間25～65 min，平均45 min，術(shù)后經(jīng)恥骨上手術(shù)者需長(zhǎng)期留置膀胱造瘺管者繼續(xù)留置膀胱造瘺管，如已行經(jīng)尿道手術(shù)者，可在3～5 d后拔除造瘺管，兩組手術(shù)對(duì)于尿管的留置時(shí)間均根據(jù)下尿道手術(shù)所決定，術(shù)后均無(wú)膀胱大出血及膀胱造瘺管脫落等情況發(fā)生。

3 討論

膀胱結(jié)石作為泌尿系統(tǒng)一種常見(jiàn)病，但同時(shí)合并其他疾病，故治療膀胱結(jié)石時(shí)也需要治療其原發(fā)病，如前列腺增生、尿道狹窄、膀胱逼尿肌無(wú)力、腎臟結(jié)石、輸尿管結(jié)石等，傳統(tǒng)方式包括膀胱鏡下大力碎石鉗碎石取石、體外沖擊波碎石、開(kāi)放性手術(shù)等，其中開(kāi)放性手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，大力碎石鉗碎石取石、體外沖擊波碎石治療都有其局限性，兩者對(duì)于結(jié)石較大的、質(zhì)地硬的，均不能取得良好的效果，且如合并其他疾病，結(jié)石碎石后也不能或不能全部排出，且不能治療其他疾病，由于腔鏡技術(shù)的發(fā)展，氣壓彈道碎石取石術(shù)已成為碎石的主流，氣壓彈道碎石術(shù)開(kāi)始于20世紀(jì)90年代，其工作原理為：利用壓縮的氣體驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄的碎石針，碎石探針撞擊結(jié)石，從而達(dá)到碎石的目的，其能量單純來(lái)源于機(jī)械能，無(wú)電能及熱能產(chǎn)生，對(duì)膀胱組織的損傷極小，且能量大，其碎石效果尤能體現(xiàn)，但也有其明顯的缺點(diǎn)，即因膀胱內(nèi)空間較大，黏膜皺褶多，結(jié)石易于游走，結(jié)石碎石時(shí)間長(zhǎng)，故長(zhǎng)時(shí)間擊打，可對(duì)膀胱黏膜及尿道造成損傷，導(dǎo)致血尿、尿路感染、尿道狹窄、菌血癥等，該院引進(jìn)的瑞士第三代EMS碎石系統(tǒng)中的超聲碎石系統(tǒng)具有負(fù)壓吸引及碎石功能，極大解決了結(jié)石游走的問(wèn)題，且可碎石，但對(duì)硬度大的結(jié)石，效果不好，EMS氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)的結(jié)合，將兩者結(jié)合起來(lái)，發(fā)揮了氣壓彈道碎石的高效性，又避免了膀胱結(jié)石易于移動(dòng)的弊端，大大提高碎石率，同時(shí)應(yīng)用懸浮離子電切鏡外鞘及膀胱鏡，利用ELLIK沖洗器反復(fù)沖洗，極大提高碎石效率，該組病例充分體現(xiàn)了這一點(diǎn)。

該研究中，A、B組僅手術(shù)入路不同，但其療效均可肯定，A組中許多患者并發(fā)下尿路疾病，需同時(shí)行下尿路手術(shù)，故在無(wú)下尿路狹窄的情況下，置入懸浮離子電切鏡，以其為通道，再利用EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)治療膀胱結(jié)石，碎石成功后再行前列腺電切等，減少膀胱的損傷等，患者易于接受，但對(duì)于許多患者，如尿道狹窄等，有入鏡的困難，無(wú)法與EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)配套，且容易損傷增生的前列腺中葉或抬高的膀胱頸，造成嚴(yán)重的血尿，影響隨后碎石的視野，導(dǎo)致碎石困難，如前列腺中葉突入膀胱時(shí)，有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)前列腺中葉下方的結(jié)石，該組既有1例入鏡失敗，1例不能發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石，另外，經(jīng)尿道入鏡，視角很難全面觀察膀胱內(nèi)全部情況，另外手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)尿道損傷大，術(shù)后尿道狹窄的可能性大。經(jīng)恥骨上膀胱造瘺通道短，行腎鏡手術(shù)技術(shù)方便、有效、視角廣，能有效的解決入鏡困難，結(jié)石難以發(fā)現(xiàn)等問(wèn)題，同時(shí)對(duì)于多發(fā)、質(zhì)地硬的結(jié)石碎石效果良好，時(shí)間短，且對(duì)于需留置膀胱造瘺管的患者，避免二次手術(shù)造瘺的麻煩，但會(huì)造成膀胱的損傷，同時(shí)如術(shù)者穿刺不準(zhǔn)確，可能損傷腹膜、腸管等。故EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)的入路合理選擇，是大大提高結(jié)石手術(shù)清除率及之后手術(shù)的必要條件，且手術(shù)時(shí)氣壓彈道碎石應(yīng)自結(jié)石中間開(kāi)始，超聲應(yīng)從邊緣開(kāi)始，這樣能夠提高碎石效果、減少碎石能量的消耗及探針損壞。但針對(duì)＞4 cm的結(jié)石，質(zhì)地硬的、合并多發(fā)結(jié)石，且一般身體狀態(tài)差的患者，無(wú)法承受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的，還需采用小切口膀胱切開(kāi)取石的方法。

該研究表明，氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)對(duì)于絕大多數(shù)膀胱結(jié)石的治療是行之有效的方式，它為膀胱結(jié)石的治療提供了一種簡(jiǎn)便、高效、微創(chuàng)的方法，臨床易于推廣。

[1]Kostakopoulos A,Starvropoulos NJ,Picromemos D,et al,The Swiss lithoclast；an ideal intracorpeal lithotripter[J].Urol Int,1995,55(1):19-20.

[2]孫明,劉學(xué)鋒,吳斌,等.良性前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石的治療體會(huì)[J].中華男科學(xué)雜志,2008,14(9):848-850.

[3]張磊,趙曉曉,劉任,等.經(jīng)內(nèi)鏡氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石44例報(bào)告[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2003,9(7):76-78.

[4]王俊生，林云華，姜永光.腎鏡EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)經(jīng)恥骨上膀胱造瘺治療打膀胱結(jié)石（附13例報(bào)告）[J].臨床泌尿外科雜志,2011（2）:97-98.