胡正祥

廣東省惠州市仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院，廣東惠州 516229

近些年來，每搏量變異度已逐漸用于臨床監(jiān)測患者的血流動力學變化情況，它是一個預測機體對于液體治療反應性的重要功能性參數(shù)指標[1-2]。因此本研究擬評價每搏量變異在預測神經外科分布性休克患者液體反應中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

22例神經外科分布性休克患者均為本院2009年2月～2012年1月期間住院治療病人，均符合相關診斷標準。其中男17例，女 5例，年齡 24～58歲，平均年齡為(45.8±7.2)歲，體重指數(shù)(body mass index，BMI)范圍為 17～30 kg/m2。

1.2 研究方法

所有患者檢測前禁水禁食10h時間，檢測過程中需嚴密監(jiān)測心電圖、心率、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓等指標變化情況。全麻后，氣管插管，連接麻醉機行機械通氣，采用間歇性正壓通氣模式給以通氣，設定呼吸頻率10bpm，潮氣量10mL/kg，如非必要不要改變上述機械通氣參數(shù)。在通氣期間，如氣道壓力峰值>40mmHg則除外此病例。

全麻誘導處理后，以5mL/（kg·h）的速度靜脈途徑滴注復方電解質溶液。在患者橈動脈部位置管，并與監(jiān)護儀連接后，將患者年齡、性別、身高、體重等詳細信息輸入，經校準后，心輸出量指數(shù)(continuous cardiac index，CCI)、每搏輸出量指數(shù)(stroke volume index，SVI)以及SVV等指標可得到，每間隔20s上述指標更新1次。在患者右側的頸內靜脈部位放置一個雙腔深靜脈導管裝置。以腋中線水平作為調零的基礎。根據(jù)CVP，CCI和MAP等指標的具體數(shù)值，計算全身血管阻力指數(shù)。待患者的血流動力學處于平穩(wěn)狀態(tài)時，且在不改變輸液速度的前提下，詳細記錄各種基礎參數(shù)值指標。記錄完成以后進行容量負荷試驗，即在10min時間內輸入250mL體積6%濃度的羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液。試驗后3min內再次記錄上述血流動力學參數(shù)指標的情況。將22例患者以試驗后SVI增加的百分比(ASVI)分為兩組：容量反應性陽性患者的定義是ASVI≥10%：，容量反應性陰性患者的定義是ASVI<10%。

1.3 統(tǒng)計學處理方法

用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析和處理，采用配對t檢驗和特性曲線(ROC曲線)評價，界值定義為ROC曲線上靈敏度與特異度之和最大的參數(shù)值，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 容量負荷對血流動力學參數(shù)的影響

22例患者共進行22次容量負荷試驗，容量負荷后MAP、HR等指標比較，沒有明顯的變化(P>0.05)，CVP、SVI等指標顯著性升高(P<0.05)，SVV和SVR等指標則顯著性降低(P<0.05)。

2.2 各血流動力學參數(shù)判斷容量反映性的能力

與容量反應性陰性患者SVV比較，容量反應性陽性患者容量負荷前的 SVV 明顯升高[(14.2±3.1)vs.(10.7±2.7)，P<0.05]。 SVV判斷容量反應性的靈敏度為80%，特異度為100%。

3 討論

分布性休克的基本病理機制為血管收縮和舒張等生理功能出現(xiàn)明顯異常，一部分表現(xiàn)為體循環(huán)阻力為正?；蛟龈弑憩F(xiàn)，常見誘發(fā)原因是神經性損傷或麻醉藥物使用過量；另一部分則以體循環(huán)阻力出現(xiàn)減低現(xiàn)象為主要表現(xiàn)，導致機體內的血液出現(xiàn)重新分布現(xiàn)象，主要因為發(fā)生感染性休克所引起。神經外科患者常出現(xiàn)分布性休克，因此需要選擇敏感的指標進行檢測，以利于早期診斷，早期采用正確的治療措施。而常規(guī)容量監(jiān)測的指標：平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、肺毛細血管楔壓(PAWP)和左室舒張末容積(LVEDA)等，均無法及時和準確的預測患者的血流動力學變化情況[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)對于預測前負荷和液體反應性等情況，每搏量變異度、收縮壓變異度(SPV)和脈搏壓變異度(PPV)等動態(tài)監(jiān)測指標作用和價值更為重要。

臨床上SVV常被用來對危重癥病人血管內容量狀態(tài)進行監(jiān)測，還常被用于預測患者液體反應性，從而對液體管理予以必要的指導。由于患者出現(xiàn)大量失血或全身性炎癥反應時，體液發(fā)生顯著性轉移，進而導致低血容量現(xiàn)象發(fā)生，此是導致血流動力學狀態(tài)失去穩(wěn)定性和發(fā)生低血壓的最主要原因，而血容量明顯減少會使得患者的心臟前負荷明顯降低，根據(jù)Frank-Starling作用機制，將使得患者的左心室每搏量顯著性下降，如果心率增快無法代償每搏量的降低，則最終引起心輸出量的明顯減少[5]。

作為一種動態(tài)容量監(jiān)測指數(shù)，SVV可準確預測心臟對容量負荷的反應性及前負荷具體狀態(tài)，與其它幾種靜態(tài)血流動力學參數(shù)相比較，應用SVV指導神經外科分布性休克的容量治療具有更重要的優(yōu)勢。

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