詹志軍

湖北省谷城縣人民醫(yī)院骨科，湖北谷城 441700

股骨近中段粉碎性骨折是臨床上常見(jiàn)的一種高能量損傷，骨折線常位于股骨近段并累及股骨上段和中上段，骨折線較長(zhǎng)，骨碎塊較多，目前對(duì)此類(lèi)骨折多首選早期手術(shù)治療，而常規(guī)髓內(nèi)或髓外固定均存在術(shù)中復(fù)位困難·固定困難·手術(shù)創(chuàng)傷大等問(wèn)題，該部位骨折內(nèi)固定治療的并發(fā)癥較高[1]，對(duì)此類(lèi)骨折治療應(yīng)用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（Less invasive stabilization systems，LISS）是一種較理想的方法。2006年1月～2009年1月通過(guò)應(yīng)用股骨LISS接骨板倒置內(nèi)固定微創(chuàng)治療股骨近中段粉碎性骨折均取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共19例，男15例，女4例；年齡24～55歲，平均40歲。按AO分型均為不穩(wěn)定性骨折（31-A3）。傷后手術(shù)時(shí)間4～10d。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行正、側(cè)、斜位X片檢查，必要時(shí)進(jìn)行CT三維重建是為了充分了解骨折類(lèi)型及骨折移位情況，幫助選擇合適的鋼板和螺釘。

1.2.2 手術(shù)方法 在手術(shù)中骨科牽引手術(shù)臺(tái)被采用，患者取仰臥位，為便操作稍墊高患髖。連續(xù)硬膜外麻醉或復(fù)合全麻被采用，先在C型臂機(jī)透視下進(jìn)行閉合復(fù)位，手術(shù)中直接閉合復(fù)位成功8例，4例因閉合復(fù)位后尚有旋轉(zhuǎn)，前后或內(nèi)外移位，于斷端鉆入克氏針通過(guò)旋轉(zhuǎn)或提拉閉合復(fù)位成功。另外復(fù)位不滿7例，在骨折部位采取有限切開(kāi)復(fù)位成功，用克氏針臨時(shí)固定，對(duì)不穩(wěn)定的而又關(guān)系整體力線恢復(fù)的較大骨折塊用加壓螺釘固定。復(fù)位滿意后取大粗隆外側(cè)切口約4～6cm，順切口方向推開(kāi)外側(cè)骨膜表面軟組織，注意骨膜不要被損傷，選取長(zhǎng)度合適的反向LISS接骨板標(biāo)記為患肢對(duì)側(cè)的接骨板，用接骨板導(dǎo)向器將LISS接骨板緊貼在骨膜外倒置插入，調(diào)整LISS鋼板，使之關(guān)節(jié)部分與大粗隆部位貼服，遠(yuǎn)近端臨時(shí)用克氏針固定，通過(guò)透視確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線及接骨板位置滿意后，在導(dǎo)向器引導(dǎo)下自鉆自攻型鎖定螺釘4枚在近端被擰入，至少4枚自鉆自攻型鎖定螺釘在遠(yuǎn)端經(jīng)皮被置入，單皮質(zhì)的鎖定螺釘可在最遠(yuǎn)端被用。復(fù)位固定滿意后進(jìn)行沖洗，止血，不需放置引流，逐層縫合。術(shù)后外固定都沒(méi)被給予患者傷肢，第2天開(kāi)始進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸屈功能鍛煉，傷肢部分負(fù)重一般在6～8周后開(kāi)始，完全負(fù)重在骨折臨床愈合時(shí)。

2 結(jié)果

本組 19例患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間70～100min，平均80min,術(shù)中出血100～600mL。本組患者均為車(chē)禍傷，較年輕，術(shù)前無(wú)明顯其他系統(tǒng)疾病，術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、肢下深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。隨訪8～20個(gè)月，平均12個(gè)月，19例患者骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間4個(gè)月。愈合方式全部為二期愈合，復(fù)查X片可見(jiàn)大量外骨痂生長(zhǎng)。未出現(xiàn)骨折再移位、髖內(nèi)翻畸形、接骨板斷裂及股骨頭壞死發(fā)生現(xiàn)象。按照Sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后的功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能[2]：優(yōu)13例，良6例。

3 討論

3.1 微創(chuàng)技術(shù)的合理應(yīng)用

微創(chuàng)技術(shù)的合理應(yīng)用極大推動(dòng)了骨科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，在對(duì)非關(guān)節(jié)部位骨折治療上從原來(lái)強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位·堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，力求達(dá)到I期愈合的觀點(diǎn)逐漸演變?yōu)閺?qiáng)調(diào)應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)以及保護(hù)骨折端局部血運(yùn)的二期愈合的觀點(diǎn)：提倡閉合復(fù)位和功能復(fù)位或有限切開(kāi)進(jìn)行內(nèi)固定，保護(hù)血運(yùn)為主的內(nèi)固定時(shí)被提倡的，骨折片的解剖復(fù)位不被主張，骨折端骨膜和軟組織盡量不被剝離。在骨干部粉碎性骨折手術(shù)上，間接復(fù)位的應(yīng)用具有明顯優(yōu)勢(shì)，手術(shù)中軟組織和骨的手術(shù)分離可被避免，骨折處軟組織的再次損傷被減少了。

LISS是一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，具有創(chuàng)傷小、固定堅(jiān)強(qiáng)可靠、保護(hù)血運(yùn)、愈合快等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)過(guò)程無(wú)需暴露骨折區(qū)域，可經(jīng)皮插入接骨板并完成鎖定螺釘?shù)墓潭āＷ畛醯腖ISS接骨板主要應(yīng)用在股骨下段·髁間骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、固定可靠、骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)。在解剖學(xué)形態(tài)方面，臨床上我們發(fā)現(xiàn)股骨外髁與股骨大粗隆相似，倒置的股骨LISS接骨板和股骨大粗隆的解剖結(jié)構(gòu)基本符合。股骨近中段粉碎性骨折常用的內(nèi)固定方法有髓內(nèi)固定和髓外固定，LISS接骨板屬于髓外固定。已有的研究表明：95°髁鋼板和髓內(nèi)釘分別低于LISS接骨板軸向最大承重負(fù)荷34%和13%，周期性軸向負(fù)荷量實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示彈性變形程度方面，95°髁鋼板而與髓內(nèi)釘高LISS接骨板無(wú)顯著差異。對(duì)伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)相對(duì)減少的股骨遠(yuǎn)端及髁間骨折，傳統(tǒng)松質(zhì)骨螺釘提供的把持力沒(méi)多枚角度固定的鎖定螺釘好[3]。本組骨折患者在較短時(shí)間內(nèi)全部愈合，體現(xiàn)了其創(chuàng)傷小、愈合快的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也說(shuō)明了從微創(chuàng)技術(shù)和解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)上倒置股骨LISS接骨板都能滿足治療股骨近中段粉碎性骨折的內(nèi)固定治療上要求，微創(chuàng)置入使得骨折碎塊的血運(yùn)和軟組織能夠良好的附著，在治療骨折線較長(zhǎng)的嚴(yán)重粉碎性股骨近中段骨折方面具有較明顯的優(yōu)勢(shì)。

3.2 手術(shù)適應(yīng)癥和操作技巧

股骨近中段粉碎性骨折是一種復(fù)雜骨折，骨折線常位于股骨近段并累及股骨上段和中上段，骨折線較長(zhǎng)，骨碎塊較多，無(wú)論采用常規(guī)髓內(nèi)或髓外固定均存在術(shù)中復(fù)位困難·固定困難·手術(shù)創(chuàng)傷大等問(wèn)題，而采用LISS接骨板不切開(kāi)或有限切開(kāi)骨折部位，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中復(fù)位要求低，主要恢復(fù)軸線，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)理想。本手術(shù)適應(yīng)證為復(fù)雜的股骨近段并累及股骨上段、中上段的股骨近中段粉碎性骨折，對(duì)無(wú)骨質(zhì)疏松的單純粗隆間骨折或股骨上段骨折相對(duì)于常規(guī)手術(shù)并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。術(shù)中應(yīng)注意避免骨折部位廣泛切開(kāi)暴露，骨膜、軟組織的進(jìn)一步損傷要被盡量減少，保護(hù)骨折塊血運(yùn)。應(yīng)選用對(duì)側(cè)肢體的接骨板，放置接骨板時(shí)盡量與股骨近端貼服，股骨近端鎖定螺釘置入時(shí)A孔螺釘需置入股骨頸中央，這樣才能保證至少4枚螺釘能順利置入股骨近端。

綜上所述，在治療股骨近中段粉碎性骨折方面，股骨LISS接骨板有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、固定可靠、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上推廣。

[1]王滿宜.加強(qiáng)股骨近段骨折的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6：553-568.

[2]Sanders R,Regazzoni P,Routt ML Jr.The treatment of subtrochanteric fractures of the femur using the dynamic condar screw.Pressented at American Academy of Orthopaedic Surgeons Annual Meeting[J].Atlanta,1988:4-9.

[3]湯欣，呂德成，王福生.Gamma釘和DHS/Richard釘治療股骨近段骨折相比較的Meta分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6：520-523.