夏志國 孫玉成 楊俊峰

1.北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，北京 102400；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院泌尿外科，北京 100053

2008～2010 年，我院對10例輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)失敗的患者行腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔路徑的手術(shù)方法優(yōu)于經(jīng)腹膜后路徑?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

10例患者，均為單側(cè)。隨機分為2組：A組為經(jīng)腹腔路徑組，男性 3例，女性 2例，年齡 32～61歲，平均 45.2歲，左側(cè) 3例，右側(cè) 2例，結(jié)石大小在 11×7mm～20×15mm之間，平均 16×10cm，病程5d～3.5年，腎集合系統(tǒng)分離2.0～5.5cm,平均3.5cm。B組為經(jīng)腹膜后路徑組，男性3例，女性2例，年齡33～59歲，平均43.8歲，左側(cè)2例，右側(cè) 3例，結(jié)石大小在10×8mm～25×12mm之間，平均18×9cm，病程8d～3.7年，腎集合系統(tǒng)分離3.0～5.3cm,平均3.6cm；兩組年齡構(gòu)成、結(jié)石大小、病程、腎集合系統(tǒng)分離程度比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)前心、肺、肝功能檢查正常，均能耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

A組經(jīng)腹腔路徑組：全麻仰臥位。分別于臍下緣、臍恥聯(lián)合中點、患側(cè)麥氏點上2cm置入穿刺套管針,頭低腳高位，患側(cè)抬高 15°。找到患側(cè)髂外動靜脈，部分患者可直接在裸露的后腹膜找到擴張的輸尿管和結(jié)石；部分腸管、附件與盆腔側(cè)腹壁粘連，切開結(jié)腸外側(cè)腹膜，向內(nèi)側(cè)推開結(jié)腸，結(jié)腸及附件與側(cè)腹膜有粘連分離后推開，向下顯露后腹膜，可順利找到擴張的下段輸尿管，結(jié)石嵌頓處輸尿管梭形膨大，觸之有硬物感。打開后腹膜，游離出結(jié)石處輸尿管上下約2～3cm，切開結(jié)石上緣輸尿管，取出結(jié)石，用取物袋取出體外。經(jīng)Trocar鏡下放置6#雙J管一根，用3-0可吸收線間斷縫合輸尿管2～4針和后腹膜，留置硅膠引流管一根于腹膜后，自麥氏點上2cm切口處引出固定。沖洗術(shù)區(qū)。建立通道時間平均8min，縫合輸尿管時間平均5min，手術(shù)時間 25～65min,術(shù)中出血 5～15mL。

B組經(jīng)腹膜后路徑組：全麻健側(cè)臥位。后腹腔制備采用手指擴張法，分別于腋中線髂嵴上2cm，腋前線及腋后線置入穿刺套管針。游離腹膜外脂肪，打開Geota筋膜，于腎下極找到輸尿管，向下游離找到結(jié)石處，與結(jié)石上緣切開輸尿管壁2～3cm，取出結(jié)石，鏡下放置6#雙J管一根，用3～0可吸收線間斷縫合輸尿管2～4針，留置硅膠引流管一根于腹膜后，自腋后線切口處引出固定。沖洗術(shù)區(qū),。建立通道時間平均15min，縫合輸尿管時間平均25min，手術(shù)時間90～120min,術(shù)中出血50～150mL。

1.3 術(shù)后處理

密切觀察引流液性狀及量，引流通暢情況，經(jīng)腹腔路徑組觀察有無腹膜炎，全麻清醒后采用半臥位。A組經(jīng)腹腔路徑組術(shù)后每日引流量2～50mL,B組經(jīng)腹膜后路徑組術(shù)后每日引流量 15～350mL,均留置引流管 1周,引流液<20mL后拔出出院，無腹膜后、腹腔積液感染發(fā)生，術(shù)后KUB片見結(jié)石完全取凈，雙J管保留6～8周取出，復(fù)查超聲集合系統(tǒng)分離均明顯減少，拔管后隨診6～18個月，無輸尿管狹窄形成和結(jié)石復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

10例患者均一次性手術(shù)成功，取石率100%，術(shù)后24h排氣、排便，無腹膜后、腹腔積液、感染發(fā)生，腎集合系統(tǒng)分離明顯減少，隨診6～18個月，無輸尿管狹窄形成和結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

嵌頓性輸尿管下段結(jié)石體外碎石無效，第一首選為輸尿管鏡下碎石術(shù)，盡管輸尿管鏡手術(shù)成功率90%以上，吳開俊[1]和李遜[2]對其原因進行了探討①輸尿管水平開口、畸形、狹窄，插管及進鏡失敗。②手術(shù)醫(yī)師水平差異，進鏡時操作粗暴魯莽，視野不清時盲目進鏡，造成輸尿管假道形成、穿孔、出血致手術(shù)失敗。③大結(jié)石，腎功能不全，重度積水影響排石。既往麥氏切口開放輸尿管切開取石是輸尿管鏡碎石失敗后的首選辦法，目前認為腹腔鏡輸尿管切開取石適用于各種原因不能行ESWL、URSL和經(jīng)皮腎鏡失敗的需要輸尿管切開取石的上中段結(jié)石[3]。我們對ESWL、URSL失敗的輸尿管下段 (盆段)結(jié)石采用經(jīng)腹腔與經(jīng)腹膜后兩種路徑腹腔鏡輸尿管切開取石均獲得成功，并發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔路徑的手術(shù)方法優(yōu)于經(jīng)腹膜后路徑，對處于正在學(xué)習(xí)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的泌尿外科醫(yī)師，更適合經(jīng)腹腔路徑[4]?？偨Y(jié)如下：①經(jīng)腹腔路徑空間大，操作容易，解剖標志清楚,視野清晰，手術(shù)所需時間短，建立通道時間、縫合輸尿管時間、術(shù)程總時間經(jīng)腹腔路徑組均明顯短于經(jīng)腹膜后路徑組。與此相反，經(jīng)腹膜后路徑空間狹小，解剖標志不清，尋找、游離輸尿管困難，時間長，出血多，鏡下縫合器械操作困難，縫合要求技巧很高。②經(jīng)腹腔路徑解剖清晰，游離組織少，損傷小，術(shù)后引流量明顯少于經(jīng)腹膜后路徑組。③兩種路徑均須腹腔鏡鏡下放置雙J管，經(jīng)腹腔路徑較經(jīng)腹膜后路徑組操作容易，所需時間明顯要少。④經(jīng)腹腔路徑可同時處理雙側(cè)輸尿管下段結(jié)石及腹腔內(nèi)其他病變[5]。⑤經(jīng)腹腔路徑腹腔鏡處理＞2cm的巨大的下段輸尿管結(jié)石手術(shù)更簡單，相對輸尿管鏡鈥激光碎石更安全，結(jié)石清除率更高[6]。⑥我們認為嚴密的縫合輸尿管和放置雙J管防止尿外漏造成腹膜炎及腹腔感染，減少對胃腸道功能恢復(fù)的擾亂，同時我們把引流管放置在腹膜外的輸尿管壁旁，充分引流，也消除了腹膜后漏尿感染的幾率。張旭[7]等報道一組病歷全部放置雙J管和縫合輸尿管無一例尿漏發(fā)生，此外腹膜具有強大的吸收功能，可以迅速的吸收術(shù)后滲液[8]，我們A組5例手術(shù)均未發(fā)生漏尿感染等并發(fā)癥，我們主張術(shù)后7d以上輸尿管壁切口完全愈合且引流液體＜20mL拔出引流管，增加手術(shù)的安全性。綜上，我們認為經(jīng)腹腔路徑行腹腔鏡輸尿管下段切開取石術(shù)具有術(shù)中解剖層次清楚、鏡下操作空間大、手術(shù)時間短、出血量少、創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，不失為一種安全、有效的治療嵌頓性輸尿管下段結(jié)石的方法，經(jīng)腹腔路徑的手術(shù)方法優(yōu)于經(jīng)腹膜后路徑，經(jīng)腹腔路徑腹腔鏡處理＞1.5cm以上的的巨大的下段輸尿管結(jié)石手術(shù)更簡單，相對輸尿管鏡鈥激光碎石更安全，結(jié)石清除率更高，可以超越輸尿管鏡成為巨大下段輸尿管結(jié)石的首選方法，嚴密的縫合輸尿管和放置雙J管，充分引流是防止尿外漏感染等并發(fā)癥手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1]吳開俊.輸尿管鏡取石術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理/梅驊.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:771-775.

[2]李遜,曾國華,陳文忠,等.輸尿管鏡術(shù)嚴重并發(fā)癥原因分析和處理體會[J].中華泌尿外科雜志,2004,25:431.

[3]趙憲龍,包守芳,王金琳,等.兩種路徑下腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)對照研究[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2009,30(6).

[4]Bove P,Micali S,Miano R,et al.Lapalroscopic Ureterolithotomy;A Comarison Between the Transperitoneal and retroperitoneal Approach Duringthe Learning Curve[J].J Endourol,2009,23(6):953-957.

[5]王華,顏汝平,徐靖平,等.經(jīng)腹腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的療效觀察[J].腹腔鏡外科雜志,2009.

[6]Anil Mandhaniand Rakesh,Kapoor Laparoscopic uretero lithotomy for lower uretericstones:Stepstoma keita simple procedure[J].IndianJUrol，2009，25(1):140-142.

[7]張旭,朱慶國,馬鑫,等.后腹腔鏡切開取石術(shù)26例[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(6):327-329.

[8]蔣紹博,金迅波,熊暉.經(jīng)腹腔路徑中上段輸尿管切開取石術(shù)療效觀察:附12例報告[J].山東醫(yī)藥,2003,43(18):17.