蔡浩然 盧少紅

高州市人民醫(yī)院婦科，廣東高州 525200

宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，發(fā)病有年輕化趨勢(shì)，而對(duì)于年輕有生育要求患者，首要面臨的問(wèn)題是如何保留生育功能。保留生育功能的根治性宮頸切除術(shù)越來(lái)越受到臨床關(guān)注。我院近期為9例早期宮頸癌患者成功實(shí)施了此手術(shù)，其中1例患者術(shù)后5個(gè)月成功自然受孕。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1 月～2011年5月就診于我院的年輕的宮頸癌9例，國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（FIGO2009)的分期，I a1期 4例，I a2期 3例，I bl期2例，且腫瘤直徑均<2cm，均經(jīng)宮頸點(diǎn)狀活檢或?qū)m頸錐形切除病理檢查證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌，原發(fā)病灶位于宮頸陰道部。HPV檢測(cè)陽(yáng)性6例。8例盆腔MRI示宮頸增大，盆壁淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大，1例提示左側(cè)盆壁淋巴結(jié)稍增大，考慮炎癥。9例患者年齡最大者32歲，最小者20歲，平均26歲，平均孕3次，產(chǎn)0.8次。9例患者均強(qiáng)烈要求保留生育功能。

1.2 手術(shù)方法及步驟

術(shù)前告知患者及家屬保留生育功能的期望，不是每位患者都能成功，并向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)方法及可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及什么情況下需改變治療方案。手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈3～7d為好，減少因盆腔充血致術(shù)中出血。

3例行腹式手術(shù),步驟：①盆腔淋巴結(jié)清除包括：髂總、髂內(nèi)、髂外、宮旁、腹股溝及閉孔淋巴結(jié)并送術(shù)中快速冰凍病檢，確認(rèn)無(wú)轉(zhuǎn)移。②剪開(kāi)膀胱子宮反折腹膜，把膀胱下推至宮頸內(nèi)口下約2.0cm，下推直腸，打開(kāi)直腸側(cè)窩、膀胱側(cè)窩及輸尿管隧道，分別切除骶韌帶3cm、膀胱宮頸韌帶2cm、主韌帶2cm及宮旁組織2cm，結(jié)扎子宮動(dòng)脈下行支。③距宮頸外口下1cm環(huán)形切除陰道，距宮頸內(nèi)口0.5 cm環(huán)形切除宮頸，用1-0Dexone線連續(xù)交鎖縫合子宮斷端下緣。④將宮體下段與陰道上段間斷環(huán)形縫合后，間斷縫合腹膜。

6例行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+陰式宮頸廣泛切除術(shù)。手術(shù)步驟：①鏡下剔除髂總、髂內(nèi)、髂外、宮旁、腹股溝及閉孔淋巴結(jié)后送冰凍快速病檢，確認(rèn)無(wú)轉(zhuǎn)移。②于陰道上段距宮頸2cm的粘膜下注入0.1%腎上腺素100mL，環(huán)切該處陰道粘膜。③鈍性分離宮頸-膀胱間隙及宮頸-直腸間隙達(dá)盆腹膜，再分離出雙側(cè)直腸側(cè)窩及膀胱側(cè)窩，顯露膀胱支柱并斷扎；靠近盆壁處鉗雙側(cè)主、骶韌帶2cm。④游離出雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支，斷扎。⑤檢查雙側(cè)輸尿管，并將其上推開(kāi)。在子宮動(dòng)脈水平下緣橫行鉗斷雙側(cè)宮頸旁組織2cm。⑥距子宮內(nèi)口下0.5 cm橫行切下宮頸，予0/2Dexone線扣鎖連續(xù)縫扎宮頸斷端，0/2Dexone線將陰道斷端與宮頸殘端間斷吻合。

2 結(jié)果

9例患者冷凍標(biāo)本上切緣及下切緣均無(wú)病灶，脈管內(nèi)未見(jiàn)癌栓，腫瘤距上切緣距離>1.0cm，術(shù)后常規(guī)病理檢查，盆腔淋巴結(jié)均未見(jiàn)癌，其中6例呈反應(yīng)性增生，切除宮頸未見(jiàn)癌1例，余8例均為鱗狀細(xì)胞癌，高分化4例，中分化 3例，部分低分化1例。平均手術(shù)時(shí)間為250min(220～280min)，術(shù)中平均出血量175mL(100～250mL)。9例術(shù)后拔除尿管后排尿順暢，殘余尿量約10～60mL。9例患者術(shù)后月經(jīng)均正常。術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行1次臨床檢查和細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查。隨訪截至2011年 11月，術(shù)后隨訪 6～17個(gè)月，均于 6～9個(gè)月后 TCT正常，HPV轉(zhuǎn)陰。宮頸創(chuàng)面愈合良好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。1例患者術(shù)后5個(gè)月自然受孕，孕6周時(shí)要求流產(chǎn)，予藥物流產(chǎn)，過(guò)程順利。余患者因主動(dòng)避孕或未孕，繼續(xù)隨訪中。

3 討論

宮頸癌保留生育功能的保守性手術(shù)基于宮頸癌的生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：首先浸潤(rùn)宮旁組織，少侵犯宮體，轉(zhuǎn)移至卵巢及輸卵管者更為少見(jiàn)（不超過(guò)1.2%）；主要通過(guò)淋巴途徑發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)冷刀錐切或LEEP確診為早期浸潤(rùn)性宮頸癌(FIGOⅠa2～Ⅰb1期)且切緣無(wú)瘤區(qū)距病灶≥8mm；②腫瘤直徑<2cm，浸潤(rùn)深度≤5mm。③原發(fā)病灶位于宮頸陰道部，無(wú)宮旁或?qū)m體受累的證據(jù)。④未見(jiàn)脈管浸潤(rùn)。⑤陰道鏡下未發(fā)現(xiàn)宮頸管內(nèi)膜受侵犯。⑥盆腔MRI或CT檢查無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。⑦有強(qiáng)烈的保留生育功能的愿望。八無(wú)不育的臨床證據(jù)。⑨術(shù)后能嚴(yán)密隨訪者。強(qiáng)調(diào)的是術(shù)前MRI檢查提示淋巴結(jié)腫大，除轉(zhuǎn)移性增大外炎癥反應(yīng)性增大較常見(jiàn)，需術(shù)中病理檢查協(xié)助診斷。

根治性宮頸切除術(shù)手術(shù)方式目前有三種：經(jīng)腹廣泛宮頸切除加盆腔淋巴結(jié)清掃，經(jīng)腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃結(jié)合經(jīng)陰道廣泛宮頸切除，全腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃加廣泛宮頸切除。手術(shù)方式的選擇可根據(jù)術(shù)者的技術(shù)條件及患者意愿選擇。

對(duì)手術(shù)成功的影響因素：①腫瘤的組織學(xué)分類。經(jīng)過(guò)較多學(xué)者的臨床研究，認(rèn)為分期較早的鱗狀細(xì)胞癌可行該手術(shù)，宮頸腺癌即使分期較早，轉(zhuǎn)移至卵巢幾率可達(dá)1.7%～7.7%，手術(shù)相當(dāng)不安全。本研究中9例患者病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌，術(shù)后隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。②盆腔淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。若術(shù)中冰凍病理證實(shí)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，適宜改行宮頸癌根治術(shù)。③切除的宮頸邊緣受腫瘤侵犯情況。橫斷宮頸常選擇在子宮峽部下約0.5～1cm位置。術(shù)中需根據(jù)快速冰凍病理切片的結(jié)果，必要時(shí)調(diào)整手術(shù)方式：切緣距離腫瘤上緣﹤5mm，需補(bǔ)充將剩下的宮頸多切除3～5 mm；切緣受累，應(yīng)改行宮頸癌根治術(shù)；切緣陰性，與病灶距離＞8～10 mm，行根治性宮頸切除術(shù)安全。本研究中9例患者病理均提示宮頸切緣與病灶距離＞8mm。④手術(shù)者須熟練掌握陰式手術(shù)技巧、宮頸癌根治術(shù)、腹腔鏡手術(shù)技巧及腹膜外盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)技巧。

據(jù)多數(shù)學(xué)者統(tǒng)計(jì)，根治性宮頸切除術(shù)與宮頸癌根治術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率相近，該術(shù)式為有強(qiáng)烈保留生育功能愿望的早期宮頸癌患者開(kāi)辟了一條新的治療途徑。通過(guò)對(duì)本院9例年輕未育的早期宮頸癌患者手術(shù)后的隨訪情況，我們認(rèn)為該手術(shù)安全可行，術(shù)后成功妊娠是可能的。但由于例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，對(duì)該手術(shù)的有效性和安全性有待進(jìn)一步研究。

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