王淑月

加強職工教育，落實醫(yī)保政策

王淑月①

醫(yī)療保險； 職工教育； 控制醫(yī)療費用； 科學(xué)規(guī)范結(jié)算； 醫(yī)院管理

醫(yī)療保險是勞動者(或全體社會成員)因疾病需要治療時，由國家或社會向其提供必需的醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟補償?shù)囊环N社會制度。保證醫(yī)院醫(yī)保工作有條不紊地進行，是構(gòu)建和諧社會的重要基礎(chǔ)之一。隨著新醫(yī)改地不斷深入，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合參保人數(shù)越來越多，占據(jù)本院門診、住院患者90%以上的份額?；颊呔S權(quán)消費，對費用清單上的自費部分非常關(guān)注，經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至引發(fā)糾紛和投訴。醫(yī)院如何搞好醫(yī)保工作，且要兼顧醫(yī)患雙方利益，讓醫(yī)保的管理落實在醫(yī)院每一位員工的工作細(xì)節(jié)中，成為醫(yī)院管理各項措施的最終目標(biāo)。本院通過采取全方位的職工教育，落實醫(yī)保管理，經(jīng)過大家3年的共同努力，促進了醫(yī)保制度執(zhí)行的持續(xù)到位，取得了良好效果。

1 保證職工醫(yī)保教育，將醫(yī)保的政策深入落實到每一名醫(yī)務(wù)人員工作中去

1.1 醫(yī)保政策是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。主要包括報銷范圍、報銷條件、對定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員的相關(guān)要求等等。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險每一年都有相關(guān)政策的制定和調(diào)整，醫(yī)保政策詳細(xì)而繁雜，必須依靠長期反復(fù)的教育和督導(dǎo)才能鞏固效果。在全民醫(yī)保的環(huán)境下，參保人員希望盡可能多地使用可報銷的診療活動以減少其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，也就必然要求所有醫(yī)務(wù)人員對報銷范圍、報銷條件以及相關(guān)的醫(yī)保政策充分掌握，對政策不了解會影響政策的執(zhí)行效果。

1.2 醫(yī)院針對醫(yī)保教育所采取的主要教育模式有以下幾種：舉行醫(yī)保政策講座、開會布置醫(yī)保工作、科內(nèi)醫(yī)保文件傳達、院內(nèi)宣傳欄進行宣傳等形式。另外利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)，醫(yī)院每一名醫(yī)務(wù)人員均有自己的信息工作站，全院所有的信息工作站通過內(nèi)網(wǎng)相互連接。院方設(shè)立了內(nèi)網(wǎng)共享文件夾，其中包括醫(yī)保的相關(guān)政策法規(guī)以及醫(yī)技診療報銷范圍，使醫(yī)院的所有職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，能夠熟練掌握和運用醫(yī)保政策。避免醫(yī)患之間因醫(yī)保報銷問題而產(chǎn)生的糾紛，保障醫(yī)療秩序的正常運行。

2 合理控制醫(yī)療費用是做好醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵

2.1 加強對參保人員的就醫(yī)服務(wù)與管理，嚴(yán)格患者出入院標(biāo)準(zhǔn)。在參保人員就診時，對參保人、證、卡，有效核對，保證一致，對患者進行醫(yī)保政策宣傳，讓參保人員了解醫(yī)保政策和就醫(yī)的各項規(guī)定，樹立因病施治，合理消費的意識，并使參保人員明白基本醫(yī)療保險保的是“基本醫(yī)療”，就是因病施治，進行合理的檢查、用藥及治療。不能不根據(jù)病情需要，盲目要求醫(yī)生多開藥、開貴藥，這樣不僅不能對癥治療，還會給自己和醫(yī)保基金造成浪費。

2.2 建立健全醫(yī)院內(nèi)部的各項監(jiān)督管理制度，通過完善內(nèi)部監(jiān)管機制，加強內(nèi)部總控結(jié)構(gòu)的調(diào)整，是合理控制醫(yī)療費用的重中之重。醫(yī)務(wù)人員必須端正服務(wù)態(tài)度，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，必須熟練掌握和運用醫(yī)療保險政策，增強醫(yī)保意識，避免在醫(yī)療行為中，只管看病不管費用。根據(jù)《巴音郭楞蒙古自治州基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，制定本院醫(yī)合保管理辦法，要求醫(yī)院相關(guān)科室認(rèn)真遵照執(zhí)行。一是要正確認(rèn)識醫(yī)保總額預(yù)算管理工作的目的和重要意義，高度認(rèn)識醫(yī)保總額預(yù)算管理工作的重要意義；二是要嚴(yán)格按照醫(yī)院的部署要求開展臨床工作；三是要切實加強醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理工作，同時各臨床科室之間也要相互學(xué)習(xí)、相互交流，逐步轉(zhuǎn)變管理策略，提高管理能力。每月醫(yī)保辦都將醫(yī)保相關(guān)指標(biāo)匯總報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，對控制較好的科室進行表彰，如有管理不到位者，科室、醫(yī)生將按比例承擔(dān)由于違反協(xié)議和超支定額醫(yī)療費用的處罰后果。這樣，有效加強了醫(yī)院醫(yī)保管理和遏制醫(yī)療費用的不合理過快增長。

2.3 合理控制巴州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診費用。按照規(guī)定范圍進行門診特殊慢性患者治療及用藥規(guī)定，要求患者親自來院就診，開囑醫(yī)生把關(guān)，按門診處方注射劑帶藥量不超過1周，口服藥品帶藥量不超過30 d，患者簽字拿藥。杜絕“一人公費，全家享用”以及過度的醫(yī)療消費等不規(guī)范行為，有效控制了醫(yī)療費用的不合理支出。

2.4 執(zhí)行科學(xué)規(guī)范的結(jié)算辦法。根據(jù)收治患者疾病不同，執(zhí)行社保部門要求，按不同的方式結(jié)算費用，有普通病種定額結(jié)算、單病種結(jié)算、腹腔鏡手術(shù)定額結(jié)算、臨床路徑限額結(jié)算病種結(jié)算等方式。嚴(yán)格規(guī)范診斷，治療結(jié)束，住院處完成出院結(jié)算，醫(yī)保辦每月按照要求向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)院住院結(jié)算清算申請單、住院清算匯總表、清算申請表、醫(yī)院住院費用月報表、住院發(fā)票、住院醫(yī)療費結(jié)算審核表、住院費用明細(xì)清單、疾病證明書、患者醫(yī)療卡、有效身份證明、住院患者病歷首頁、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、特殊陽性檢查記錄單、高值耗材使用申請表等資料復(fù)印件以備審核，審核無異議，月底同社保部門結(jié)算醫(yī)院墊付費用。

3 經(jīng)常與社保部門溝通交流，對醫(yī)院醫(yī)保管理中的問題和不足及時整改

目前本院的基本醫(yī)保雖然取得很大的成績，但相對于人民群眾的醫(yī)療需求，離改革的目標(biāo)，還有一定的距離，這一方面受限于經(jīng)濟的承受能力，另一方面則受限于目前的醫(yī)療環(huán)境，致使本院基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金墊支壓力很大，希望社保部門能給以幫助解決。

4 體會

本院通過職工醫(yī)保教育，將較為繁雜的醫(yī)保政策通過層層落實，深入貫徹到每一名醫(yī)務(wù)人員之中，大力提升了醫(yī)保管理的成效，整體管理狀況取得了長足的進步，使醫(yī)保管理的各項指標(biāo)獲得了明顯的改善。3年來門診及住院無拒付金額，實現(xiàn)醫(yī)院資金的良性運轉(zhuǎn)，保障醫(yī)療資源的合理充分使用，為醫(yī)療保險制度進一步的改革提供了有意義的依據(jù)，同樣也為醫(yī)院在醫(yī)改新形勢下順利開展醫(yī)療保險工作、提高醫(yī)院競爭力樹立了優(yōu)秀的典范，奠定了良好的基礎(chǔ)。

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.27.103

①新疆巴州且末縣人民醫(yī)院 新疆 且末 841900

王淑月

2012-05-23) (本文編輯：陳丹云)