孟光會(huì)

《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》共10個(gè)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，其中慢性病患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目主要是指高血壓患者和2型糖尿病患者的健康管理，服務(wù)內(nèi)容包括慢性病篩查、隨訪評(píng)估、分類干預(yù)、健康體檢?，F(xiàn)階段，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在建立慢性病患者健康檔案基本完成的情況下，分類干預(yù)成為慢性病患者健康管理的一項(xiàng)重要服務(wù)內(nèi)容，分類干預(yù)的過程就是慢性病患者全程動(dòng)態(tài)管理的過程。因此，該環(huán)節(jié)的實(shí)施，直接決定慢性病患者的發(fā)病率、疾病預(yù)后和生活質(zhì)量。

1 分類干預(yù)對(duì)象

包括一般人群、慢性病高危人群和慢性病患者。

2 分類干預(yù)現(xiàn)狀

慢性病患者健康管理缺少詳細(xì)的社會(huì)調(diào)查資料，管理人群較少，大多為門診就診的固定患者。重視慢性病患者管理，忽視一般人群、高危人群的健康教育和健康管理干預(yù)，不能有效控制慢性病發(fā)病率。未對(duì)慢性病患者開展持續(xù)、有效的隨訪管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病健康管理人員缺乏，尤其全科醫(yī)生人員數(shù)量極少。居民健康意識(shí)、文化素質(zhì)偏低，健康知識(shí)知曉率低。

3 分類干預(yù)目標(biāo)

在一般人群中預(yù)防慢性病的發(fā)生，在慢性病高危人群中降低血壓(血糖)水平，在慢性病患者中提高管理率、服藥率和控制率，最后減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4 分類干預(yù)措施

對(duì)一般人群著重健康生活方式開展、健康教育、健康促進(jìn)，對(duì)慢性病高危人群提供膳食和身體活動(dòng)等個(gè)體化行為指導(dǎo)，對(duì)慢性病患者由醫(yī)生按照診療規(guī)范，結(jié)合患者病情進(jìn)行隨訪干預(yù)[1]。

4.1 一般人群

4.1.1 健康教育 設(shè)立宣傳專欄、宣傳標(biāo)語(yǔ)；舉辦慢性病防治專題健康教育講座，開展慢性病宣傳與公眾健康咨詢活動(dòng)，發(fā)放慢性病防治宣傳材料等。

4.1.2 改變不良環(huán)境 主要是改變不良生活方式，如吸煙、過度飲酒、暴飲暴食、鹽和脂肪攝入過多、缺少運(yùn)動(dòng)、精神壓力過大等。

4.1.3 人員培訓(xùn) 加強(qiáng)專業(yè)人員慢性病防治培訓(xùn)，不斷更新知識(shí)，掌握更全面的防治技能。對(duì)非專業(yè)人員重點(diǎn)培訓(xùn)慢性病防治目的、意義及血壓(血糖)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)、方法。

4.2 慢性病高危人群 慢性病高危人群是依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》和《糖尿病防治指南》中界定的高危人群標(biāo)準(zhǔn)。在對(duì)居民健康信息做出評(píng)估的基礎(chǔ)上，篩查確定高血壓(糖尿病)高危人群。高血壓(糖尿病)高危人群至少每半年(每1年)測(cè)量1次血壓(血糖)，并針對(duì)健康危險(xiǎn)因素，接受醫(yī)務(wù)人員的健康生活方式指導(dǎo)。

4.3 慢性病患者

4.3.1 “三無(wú)一滿意” 對(duì)血壓(血糖)控制滿意，即收縮壓<140 mm Hg且舒張壓<90 mm Hg(空腹血糖<7.0 mmol/L)，無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間[2]。

4.3.2 “不滿或不良” 對(duì)第1次出現(xiàn)血壓(血糖)控制不滿意，即收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg(空腹血糖≥7.0 mmol/L)，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪[2]。

4.3.3 “兩不滿或一難+一新或一重” 對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓(血糖)控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況[2]。

4.3.4 健康教育 對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診[2]。

5 分類干預(yù)意義

5.1 對(duì)工作人員的意義 掌握慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范，明確慢性病患者分類干預(yù)的目的和要求，進(jìn)一步提高業(yè)務(wù)理論知識(shí)水平，全面掌握慢性病防治技能，為工作實(shí)踐奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。在慢性病患者分類干預(yù)工作實(shí)踐中，不斷提升工作人員技術(shù)服務(wù)能力，保障了慢性病患者的身心健康。

5.2 對(duì)干預(yù)對(duì)象的意義 實(shí)施慢性病患者健康管理分類干預(yù)，不斷提高干預(yù)對(duì)象的健康意識(shí)水平，逐步實(shí)現(xiàn)“由對(duì)無(wú)病進(jìn)行每年健康管理的不理解，到積極主動(dòng)進(jìn)行健康咨詢”的目標(biāo)。密切基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與干預(yù)對(duì)象的關(guān)系，提高干預(yù)對(duì)象的依從性，進(jìn)而增強(qiáng)健康干預(yù)效果。充分發(fā)揮分類干預(yù)在生活方式改善、疾病治療及并發(fā)癥預(yù)防等多層次上對(duì)慢性病防治的積極作用。進(jìn)一步提高慢性病患者對(duì)血壓、血糖控制的滿意率，提升慢性病管理效力，降低了管理成本。通過分類干預(yù)，為一般人群、慢性病高危人群和慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的健康管理，達(dá)到促進(jìn)健康，延緩慢性病進(jìn)程，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，降低醫(yī)藥費(fèi)用的目的。

6 討論

社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展較大地提高了人們物質(zhì)文化生活水平，慢性病發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢(shì)，糖尿病、高血壓的低控制率、高患病率及高并發(fā)癥發(fā)生率，已對(duì)人們的健康造成了嚴(yán)重的威脅，也是形成看病貴、看病難局面的主要原因之一[3]。慢性病病程長(zhǎng)，病程進(jìn)展一般較慢，機(jī)體變化不被輕易察覺，階段之間也無(wú)明顯界線。分類干預(yù)作為一種有效的健康管理手段，在疾病確診之前，對(duì)一般人群、高危人群實(shí)施有針對(duì)性的預(yù)防干預(yù)措施，能阻止、延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展；在疾病確診后，對(duì)慢性病患者實(shí)施一對(duì)一個(gè)體化干預(yù)措施，能控制慢性病發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生，從而實(shí)現(xiàn)維護(hù)居民健康的目的?；竟残l(wèi)生服務(wù)在整個(gè)慢性病患者健康管理中起到對(duì)疾病治療具體實(shí)施和控制的作用，慢性病患者分類干預(yù)是承擔(dān)健康管理的“主力軍”，有著天時(shí)地利的優(yōu)勢(shì)[1]。

[1] 方紅，趙立昀，嚴(yán)玉潔，等.社區(qū)化人群分類慢性病健康管理的對(duì)策實(shí)踐[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24(3)：292.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》的通知[S]，2011.

[3] 葉金朝，馬志華.社區(qū)慢性病規(guī)范化管理的實(shí)踐探討[J].中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床，2006，5(5)：74-75.