祝正斌 張紅強(qiáng) 蔡德強(qiáng) 甘朝敏 寸守逵 楊立行 李志奇

硬膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，十分常見，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%左右[1]，硬膜外血腫在外傷性顱內(nèi)血腫中發(fā)生率高，是神經(jīng)外科常見病，多發(fā)病，血腫處于硬膜外，較硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫對(duì)腦組織損傷相對(duì)較輕，其損傷主要是血腫對(duì)患者腦組織的壓迫效應(yīng)，解除壓迫效應(yīng)、清除血腫，是治療的根本。過去通常采用骨窗開顱或骨瓣開顱術(shù)，便于徹底清除血腫、充分止血，必要時(shí)行硬膜下探查也是硬膜外血腫沿用已久的術(shù)式，隨著CT檢查的廣泛應(yīng)用，能對(duì)血腫的部位大小和腦損傷情況了如指掌，并能動(dòng)態(tài)觀察血腫的變化[1]。筆者采用微創(chuàng)顱錐鉆孔結(jié)合尿激酶治療，能有效解除壓迫效應(yīng)，也取得了良好治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組硬膜外血腫共60例，其中男52例，女8例；年齡5～71歲，平均年齡32歲；車禍傷40例，墜落傷3例，打擊傷17例；CT提示腦室受壓變形10例，腦組織局部受壓但腦室未見明顯受壓變形48例，中線移位2例；血腫位于額部20例，顳頂部為25例，頂枕部15例；急性硬膜外血腫18例，亞急性硬膜外血腫40例，慢性硬膜外血腫2例；單純性血腫25例，復(fù)合性血腫35例。傷后至入院時(shí)間1 h～21 d。入院時(shí)意識(shí)清醒45例，嗜睡15例。傷后超早期(6 h以內(nèi))行微創(chuàng)術(shù)6例，早期(傷后24～72 h)52例，傷后3周2例。一側(cè)肢體癱瘓2例，語言功能障礙10例，癲癇17例，尿失禁2例，其中慢性硬膜外血腫2例，血腫量均>60 ml，1例年齡為71歲，另一例為51歲(有長期酗酒史)。

1.2 治療方法 根據(jù)頭顱CT劃線定位，取血腫最厚層面體表位置為鉆孔點(diǎn)，用1%鹽酸利多卡因局部麻醉后，切開頭皮約0.5～1.0 cm，分離顱骨骨膜后行顱錐鉆孔術(shù)，骨孔直徑約0.5 cm，鉆開顱骨后，多數(shù)情況下可見暗紅色液態(tài)的硬膜外血腫內(nèi)容物流出，然后將1根帶有多個(gè)側(cè)孔直徑0.5 cm的腦室引流管沿血腫長軸方向置入，如血腫壓迫效應(yīng)明顯可用注射器稍施負(fù)壓，緩慢抽出少量硬膜外血腫，直接緩解顱內(nèi)壓力，不能一次性抽吸過多，避免顱內(nèi)壓力驟降，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)。然后固定引流管，穿刺口預(yù)留縫合線(拔管后可直接打結(jié)關(guān)閉穿刺口，避免再次縫合對(duì)患者帶來不必要的損傷)外接引流袋?；颊叻祷夭》繃?yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)4～6 h，病情無特殊變化便開始向血腫腔內(nèi)注入配制好的生理鹽水2～5 ml+尿激酶5000～2萬IU(注意避免空氣注入顱內(nèi))，同時(shí)夾閉引流管，1～2 h后放開引流管引流，如此反復(fù)進(jìn)行，每次尿激酶用量為5000～2萬IU，其中10例用量為5000 IU，34例用量為1萬IU，16例用量為2萬IU。每天尿激酶應(yīng)用次數(shù)為：15例為1次/d，42例為2次/d，3例為3次/d。復(fù)查CT直至血腫完全清除或絕大部分清除后方可拔管(引流管留置時(shí)間一般不超過7 d)。

2 結(jié)果

本組60例均痊愈，無顱內(nèi)感染，無再發(fā)出血。其中43例血腫完全引流，腦組織復(fù)位，中線無移位；12例遺留20%左右；5例遺留50%左右，均無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，未再次手術(shù)。自行液化吸收良好，治愈率100%。隨訪3月預(yù)后良好。

3 討論

急性硬膜外血腫的治療原則為一經(jīng)診斷即應(yīng)施手術(shù)，排除血腫以緩解顱內(nèi)高壓，術(shù)后根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療。這類患者的死亡原因并非血腫本身，而是因腦疝形成后所引起的腦干繼發(fā)損害所致[1]，因此筆者認(rèn)為早期準(zhǔn)確診斷給予降低顱內(nèi)壓的治療，減少腦疝形成才能有效減低死亡率。

一般認(rèn)為幕上血腫量>30 ml、顳區(qū)血腫量>20 ml、幕下血腫量>10 ml為手術(shù)指征[2]，硬腦膜是致密的纖維結(jié)締組織，血循環(huán)不豐富，本身吸收血腫能力較差，甚至還有血腫機(jī)化的可能性，因此，硬膜外血腫應(yīng)放寬手術(shù)指征[2]。尿激酶是溶解血塊的最佳藥物，可使纖溶酶原降解為纖溶酶，后者可使纖維蛋白分解，從而使血凝塊液化，因此局部用藥更具優(yōu)越性。多數(shù)作者對(duì)尿激酶治療顱內(nèi)血腫安全性的問題進(jìn)行過研究，結(jié)果表明，尿激酶治療顱內(nèi)血腫是安全而有效的[3-4]。

微創(chuàng)顱錐鉆孔治療操作簡單，一名醫(yī)師即可完成，耗時(shí)短(15～30 min即可完成)，局部浸潤麻醉，避免全麻插管，減輕患者痛苦及氣管插管帶來的副損傷，費(fèi)用低，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)患者損傷小，切口約0.5 cm，切口選擇在發(fā)際內(nèi)，術(shù)后頭皮瘢痕小，避免影響患者美觀。筆者使用硅膠腦室引流管，和硬通道引流管比較，可避免損傷硬膜及腦組織引起新的出血。

在行硬膜外血腫微創(chuàng)清除術(shù)，術(shù)中術(shù)后，要嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)等情況變化。如發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)障礙程度加深，瞳孔變化，或者患者頭痛加重、嘔吐，需立即復(fù)查頭顱CT，必要時(shí)急診開顱手術(shù)清除血腫。

微創(chuàng)顱錐鉆孔結(jié)合尿激酶治療硬膜外血腫，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。該方法主要適用于:(1)血腫穩(wěn)定復(fù)查頭顱CT血腫未增加者；(2)無法耐受全麻氣管插管及對(duì)開顱手術(shù)有嚴(yán)重恐懼心理患者家屬不愿意接受開顱手術(shù)的成人及兒童(特別對(duì)于老年人本身存在腦萎縮情況對(duì)較大血腫壓迫有一定耐受者)；(3)亞急性或慢性硬膜外血腫，無腦疝臨床表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮(需排除包膜形成并鈣化者)；(4)一側(cè)開顱血腫清除術(shù)后，對(duì)側(cè)再發(fā)穩(wěn)定硬膜外血腫；(5)部分特急性硬膜外血腫也可先行快速顱椎鉆孔清除血腫緩解顱內(nèi)壓為后續(xù)開顱手術(shù)爭取搶救時(shí)間(特別對(duì)于一側(cè)瞳孔散大腦疝形成者)；(6)對(duì)于幕上血腫量<30 ml，但患者頭痛癥狀重且反復(fù)發(fā)作，甘露醇降顱壓保守治療過程中療效不佳者，使用此法也能取得較好療效。禁忌證為：(1)有出血性疾病或凝血功能障礙；(2)對(duì)傷后煩躁甚至昏迷者，血腫量大于50 ml者，血腫位于腦膜中動(dòng)脈主干部位或靜脈竇部位者，伴較重腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫至中線結(jié)構(gòu)移位明顯者，不宜采用該方法(筆者成功治療的2例>60 ml硬膜外血腫患者為老年、長期酗酒、均存在不同程度的腦萎縮，對(duì)血腫壓迫有一定耐受，患者意識(shí)清醒)；(3)起病急，發(fā)病時(shí)間短，病情迅速惡化，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT提示血腫不穩(wěn)定；(4)因急性硬腦膜外血腫的血管自凝能力低，易滲血，止血困難，病情變化快，有再出血的可能，故應(yīng)慎重；(5)伴有凹陷性顱骨骨折>1.0 cm的硬膜外血腫；(6)靠近中顱窩的硬膜外血腫，雖血腫量不大，但此處出血來源多屬腦膜中動(dòng)脈損傷所致，血腫短時(shí)間內(nèi)能迅速增大，形成腦疝，需動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT血腫穩(wěn)定后才能使用該方法。

[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:16.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南(神經(jīng)外科分冊(cè))[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:19-21.

[3] 任光陽，王玉玉，劉同華，等.尿激酶治療高血壓性腦室內(nèi)出血的療效[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，28(15):1619-1620.

[4] 李勁松，史繼新，王漢東，等.局麻下鉆孔吸除加尿激酶溶解引流治療跨橫竇急性硬膜外血腫[J].創(chuàng)傷外科雜志，2007，9(3)：269.