張國彪 王華峰 孫書智 高智 陶賀輝 楊帆 成飛鵬 韓天然 李晶

肛瘺是臨床常見的肛門直腸疾病，瘺管高于內(nèi)口3.0 cm以上的高位復(fù)雜性肛瘺，病變部位高而深，傳統(tǒng)方法是切開掛線手術(shù)，但對肛門結(jié)構(gòu)和功能損傷較大，術(shù)后愈合時間長，復(fù)發(fā)率高，并且常會造成肛門畸形、溢液，甚至肛門失禁等后遺癥[1]。筆者所在醫(yī)院對68例瘺管高于內(nèi)口3.0 cm以上的高位復(fù)雜性肛瘺患者采用外切內(nèi)掛加膠管引流術(shù)治療，取得顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月-2012年1月68例瘺管高于內(nèi)口3.0 cm以上的高位復(fù)雜性肛瘺患者，其中男52例，女16例；年齡26～72歲，平均42.6歲；病程2～14年。其診斷標準參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中高位復(fù)雜性肛瘺的診斷標準[2]。此類患者特點是：有兩個以上管道，有兩個以上外口或內(nèi)口，瘺管高于內(nèi)口3.0 cm以上，有盲瘺管。通過肛門指診，影像學(xué)檢查，結(jié)合肛瘺Parks分類標準，來明確判斷瘺管走行情況，與肛門括約肌的解剖關(guān)系，手術(shù)中更進一步證實其特點。

1.2 方法 采用外切內(nèi)掛加膠管引流術(shù)治療，手術(shù)前1天潤腸，當日晨起清潔灌腸，采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉方法，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、清潔肛管，用探針自外口緩慢柔和地探入，避免暴力，左手食指放入肛管直腸內(nèi)協(xié)助探查，尋找內(nèi)口，從內(nèi)口引出，探針貫通于內(nèi)外口。若探入引出困難，可在探針引導(dǎo)下，邊切開邊探入。肛瘺外口行梭形切口，切開皮膚、皮下組織及瘺管，發(fā)現(xiàn)分支瘺管，并切開。并自外口開始向內(nèi)口方向，剔除瘺管硬索條，至肛門括約肌處行隧道式剝離，操作認真仔細，以防損傷肛門括約肌，特別注意不要損傷肛門直腸環(huán)。若隧道剝離困難，停止剝離，自內(nèi)口掛線，并清除內(nèi)口及其周邊腐爛變性組織，然后處置高于內(nèi)口的盲端瘺管，用刮勺搔扒，去除壞死腐爛組織，將帶側(cè)孔乳膠管，置于瘺管盲端，肛外縫扎固定。沖洗、消毒，對肛外瘺管較長的肛瘺，可距肛緣1.0 cm以上全層稀疏縫合1～3針，術(shù)后用甲硝唑或雙氧水、生理鹽水沖洗引流管，每日早晚或便后換藥，2次/d。換藥前先做肛門局部清潔，可以用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴或中藥熏洗，20～30 min，水溫應(yīng)控制在35～40 ℃。常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，禁食1～2 d，以推遲至3 d后排便。視引流情況，可3～5 d后拔除引流管，視切口有無積液、感染情況，可7 d拆線。繼續(xù)肛腸科常規(guī)換藥處置。

2 結(jié)果

該組患者住院天數(shù)為8～16 d，脫線時間為8～15 d，愈合時間2～5周，切口瘢痕小，肛門變形輕，無一例感染，無一例發(fā)生肛門失禁，復(fù)發(fā)3例，占4.4%。

3 討論

肛瘺是臨床上常見的肛門直腸疾病，肛瘺的治療特點是依靠藥物治療不能達到根治，手術(shù)治療是根治肛瘺的最重要、也是最有效的方法，尤其是復(fù)雜性肛瘺[3]。高位復(fù)雜性肛瘺，其發(fā)生率約占全部肛瘺病例5%～10%[4]。高位復(fù)雜性肛瘺由于病灶位置已超過肛管直腸環(huán)，瘺管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是肛腸外科棘手的難題之一，瘺管高于內(nèi)口3.0 cm以上的高位復(fù)雜性肛瘺，處置更加困難。目前，常用的手術(shù)方法有肛瘺切開術(shù)、肛瘺切除術(shù)、瘺管掛線術(shù)、切開掛線術(shù)、內(nèi)口封閉管道引流等[5]。主要采用以切開掛線為主的手術(shù)方法，但由于高位復(fù)雜性肛瘺，管道多彎曲復(fù)雜，治療難度較大，為達到滿意療效，勢必要有很大創(chuàng)面，弊端較多，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，臨床愈合時間長，肛門畸形大，嚴重者可因損傷肛管直腸環(huán)而引起肛門部分失禁、完全失禁的可能，并發(fā)癥多，容易復(fù)發(fā)，有時需要多次手術(shù)，給患者的身心及家庭帶來極大痛苦。長期以來，高位復(fù)雜性肛瘺的治療，一直是眾多學(xué)者研究的重要課題[6]。由此可見，切開掛線手術(shù)方法治療此類患者，不是較為理想的方法。筆者對此類瘺管高于內(nèi)口3.0 cm以上的高位復(fù)雜性肛瘺的患者采用外切內(nèi)掛加膠管引流術(shù)治療，取得較好的臨床效果。此術(shù)式有以下優(yōu)點是：(1)因外切瘺管，肛緣外1.0 cm以上全層縫合，故創(chuàng)面縮小，減少損傷，加速愈合，術(shù)后瘢痕少，肛門變形輕，畸形小。(2)隧道式分離和內(nèi)掛線，避免或減少肛門括約肌損傷，使肛門括約肌功能不受損害，也有利于引流。(3)瘺管全部或大部分切除后再掛線，需切割的組織少，脫線時間明顯縮短，使愈合時間明顯縮短，同時病灶清除較徹底，減少了復(fù)發(fā)。(4)高于內(nèi)口3.0 cm以上的盲管行刮匙搔扒、膠管引流，引流通暢，病灶清除徹底，減少了術(shù)后感染，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)。不損傷肛門直腸環(huán)，不損傷肛門功能，較好的保留肛門直腸環(huán)功能，防止肛門失禁發(fā)生。

綜上所述，瘺管高于內(nèi)口3.0 cm以上的高位復(fù)雜性肛瘺，采用外切內(nèi)掛加膠管引流術(shù)治療，愈合時間縮短，術(shù)后瘢痕少，肛門變形輕，畸形小，較好的保留肛門直腸環(huán)功能，有效的防止肛門失禁發(fā)生，病灶清除徹底，減少了復(fù)發(fā)。臨床效果好，是比較有效的治療方法。

[1] 孫彥輝，曹永清，陸金根，等.內(nèi)口超聲刀、頂端曠置及隧道式拖線術(shù)治療后蹄鐵型肛瘺[J].中西醫(yī)結(jié)合報，2007，5(5)：589-591.[2] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標準[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994:55-56.

[3] 趙寶明，張書佶.大腸肛門病學(xué)[M].上海：第三軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004:553.

[4] 孫彥輝.高位復(fù)雜性肛瘺診治進展[M].上海市學(xué)會肛腸專業(yè)委員會年會論文集，2006:9-15.

[5] 李強，黃婉琳.73例肛瘺患者術(shù)后追蹤分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(25):124-125.

[6] 周軍惠.高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療進展[J].結(jié)直腸肛門外科，2007，13(1)：53-55.