李永春

心房黏液瘤引起的腦栓塞誤診為多發(fā)性硬化1例

李永春

心房黏液瘤; 腦栓塞; 多發(fā)性硬化; 誤診

1 病例介紹

患者，男，32歲，2個月前，無誘因出現(xiàn)右眼視物模糊，伴左側(cè)肢體麻木無力，在本院行頭顱MRI提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)斑片狀長T1，長T2信號，眼底檢查提示右眼視乳頭水腫，考慮右眼視神經(jīng)炎，予甲基強的松龍500 mg沖擊3 d，左側(cè)肢體麻木無力消失，左眼仍有視物模糊。1月前，在家中看電視時，患者再次突然出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木無力，無頭痛，惡心，嘔吐，頭暈耳鳴，意識障礙，及抽搐等，來院就診，在急診科予甲基強的松龍500 mg沖擊3 d，左側(cè)肢體麻木無力好轉(zhuǎn)，收住入院。既往史:自訴左側(cè)下肢較右側(cè)下肢稍發(fā)涼半年余，未引起患者的重視，無高血壓病、糖尿病、心臟病及感染病病史，無外傷史。入院查體:生命體征平穩(wěn)，神志清，精神可。雙側(cè)呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界無擴大，心率80次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。?？撇轶w:雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)4.5 mm，左側(cè)3.0 mm，右側(cè)瞳孔直接光反射消失，間接反射靈敏，左側(cè)瞳孔直接光反射靈敏，間接光反射消失，右眼無光感，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級，左側(cè)肢體肌力Ⅲ級，左側(cè)肢體針刺覺減退，觸診感覺左下肢較右下肢發(fā)涼，足背動脈波動可觸及，左側(cè)腱反射活躍，左側(cè)Babinsk征(+)。

入院后，初步診斷為多發(fā)性硬化，繼續(xù)予以激素沖擊治療，行血常規(guī)，血生化，凝血四項，血沉，免疫全套及CSF壓力檢查，常規(guī)、生化、細菌學(xué)檢查均陰性，頸胸髓MRI及頸部血管彩超陰性。頭顱MRA示顱內(nèi)大血管及其分支未見異常。經(jīng)激素沖擊治療后，左側(cè)肢體麻木無力好轉(zhuǎn)，逐漸能行走，但右眼視力無明顯恢復(fù)。行眼底熒光造影顯示眼底動脈栓塞，行心臟彩超提示左心房黏液瘤，轉(zhuǎn)入胸外科行黏液瘤切除術(shù)。

2 討論

心房黏液瘤是心臟常見的原發(fā)性腫瘤，發(fā)病率為3/1000，大部分位于左心房，有50%患者會出現(xiàn)發(fā)熱、疲乏、體重減輕，二尖瓣受阻出現(xiàn)頭暈、暈厥、心悸、呼吸困難、肺水腫、充血性心力衰竭等，黏液瘤的碎片脫落，或黏液細胞所覆蓋的血栓性物質(zhì)脫落易隨血液流動堵塞他處血管導(dǎo)致動脈栓塞，引起周圍動脈血管栓塞的癥狀，如下肢栓塞出現(xiàn)下肢疼痛，發(fā)涼等。但仍有一部分患者在未發(fā)生血管栓塞前完全無癥狀或栓塞小血管引起臨床癥狀輕，未能引起患者的重視，給臨床診斷帶來了困難。以突發(fā)性腦血管栓塞為首發(fā)癥狀者，表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)局灶性或全面性受損的癥狀和體征。心臟彩超是診斷心房黏液瘤的主要手段，而外科手術(shù)摘除心房黏液瘤是本病的主要治療手段，且是可以治愈的。

本患者在發(fā)生視網(wǎng)膜中央動脈栓塞及左側(cè)大腦中動脈栓塞出現(xiàn)臨床癥狀和體征前，有左下肢發(fā)涼病史半年余，未引起患者重視，且患者未有左房黏液瘤常見的臨床表現(xiàn)，年輕的患者出現(xiàn)視力障礙，肢體無力，無腦血管病危險因素，易診斷為視神經(jīng)脊髓炎，應(yīng)用激素沖擊治療臨床癥狀好轉(zhuǎn)，似乎支持該診斷，但患者視力無恢復(fù)，眼底熒光照影發(fā)現(xiàn)栓子，進一步行心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)了本病的真正病因:左房黏液瘤栓子脫落引起。如給予患者急早進行心臟彩超檢查，早期發(fā)現(xiàn)黏液瘤并切除會明顯改善預(yù)后。心源性栓塞是引起腦梗死的主要危險因素，而心房黏液瘤患者臨床癥狀、體征和常規(guī)輔助檢查可能為陰性，易出現(xiàn)漏診。因此，對青年中風(fēng)的患者，常規(guī)進行心臟彩超檢查以排除心源性因素引起的栓塞是十分必要的。

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.106

457501河南省范縣人民醫(yī)院

李永春

2011－12－19)

(本文編輯:連勝利)