金繼紅

胎盤部位過度反應(yīng)(EPS)是一種與妊娠有關(guān)的，在胎盤種植部位、中間滋養(yǎng)葉細(xì)胞局部或廣泛地增生，浸潤內(nèi)膜或內(nèi)膜下肌層，通常不破壞整體結(jié)構(gòu)的一種非腫瘤性病變。

1 病例介紹

患者，女，41歲，孕4產(chǎn)2，既往行人工流產(chǎn)2次。訴平時月經(jīng)不規(guī)律，末次月經(jīng)不清，2009年12月23日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行陰式彩超，提示:宮內(nèi)妊娠，單活胎，考慮妊娠約3個月，當(dāng)日行鉗刮術(shù)，術(shù)中取出胎盤組織較少，術(shù)后陰道流血，似月經(jīng)量。12月28日行彩超檢查提示:宮內(nèi)殘留，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清宮術(shù)，清出少量胎盤組織，因術(shù)后陰道流血較多，12月29日再次清宮。清宮后陰道持續(xù)流血，量較少，偶爾鮮紅或暗紅。2010年1月3日于筆者所在醫(yī)院行超聲檢查示:宮腔內(nèi)殘留，1月16日宮腔鏡下再次明確為宮腔內(nèi)殘留。2010年1月18日于筆者所在醫(yī)院住院治療。入院后婦科檢查示:陰道內(nèi)有少量暗紅色血液沉積，宮頸光滑，子宮大小及形態(tài)無異常，無壓痛，雙附件區(qū)無異常。入院后完善各項輔助檢查，血hCG示:65.3 mIU/L，余各項檢查均正常。2010年1月20日行宮腔鏡下探查+清宮術(shù)。術(shù)中探查見:子宮前后壁均有陳舊機化組織附著，宮腔鏡下刮宮，見組織與子宮壁致密黏連，難以刮出，以卵圓鉗鉗夾并取出大部分機化組織，剩余少量難以鉗取出的組織，以電切環(huán)予以切除。切除物送病理。7 d后病理結(jié)果示:在子宮內(nèi)膜及肌層內(nèi)見中間滋養(yǎng)細(xì)胞，呈索條狀及小片狀浸潤，細(xì)胞以單核為主，見數(shù)個多核細(xì)胞，細(xì)胞核無核異質(zhì)，子宮內(nèi)膜和肌層的整體結(jié)構(gòu)未扭曲、破壞。提示:胎盤部位過度反應(yīng)。清宮后予以縮宮素10 U，每8小時一次，卡孕栓1枚，1次/d，后穹隆上藥，患者術(shù)后第3天陰道無流血，無發(fā)冷、發(fā)熱、腹痛，基本痊愈出院。術(shù)后1月行彩超檢查示:子宮、附件區(qū)無明顯異常。術(shù)后隨訪一年半，無復(fù)發(fā)。

2 討論

據(jù)推測，先期的子宮內(nèi)膜損傷可能會導(dǎo)致此次妊娠時種植部位中間滋養(yǎng)的過度反應(yīng)及增生，主要見于生育期婦女，常有正常的妊娠和流產(chǎn)史，好發(fā)部位為子宮下段。

病例特點是流產(chǎn)或產(chǎn)后反復(fù)出血，出血的原因可能是由于滋養(yǎng)細(xì)胞在子宮壁肌層間浸潤，影響了平滑肌的收縮，還可能是由于滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕血管壁引起血管破裂，且影響了血管的收縮。

EPS的診斷常因臨床醫(yī)生甚至病理醫(yī)生對此不了解而造成誤診。本病診斷的主要病理依據(jù)是:在子宮內(nèi)膜及肌層內(nèi)見中間滋養(yǎng)細(xì)胞呈索條狀及小片狀浸潤，細(xì)胞以單核為主，見數(shù)個多核細(xì)胞，細(xì)胞核無核異質(zhì)，子宮內(nèi)膜和肌層的整體結(jié)構(gòu)未扭曲、破壞。故應(yīng)結(jié)合臨床進行綜合鑒別［1］。

2.1 與粘連性胎盤或植入性胎盤鑒別 臨床特點為:停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，量時多時少，有爛肉樣物排出;子宮相當(dāng)于妊娠月或小于妊娠月大小。病理提示:病變部位可見胎盤絨毛直接與肌層相接觸。鏡下見不到成片的中間滋養(yǎng)細(xì)胞成分。而EPS患者個別伴有部分胎盤黏連。流產(chǎn)患者鏡下可見絨毛組織及胎盤組織，無滋養(yǎng)細(xì)胞。

2.2 與胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(PSTT)鑒別 臨床上，閉經(jīng)和陰道流血多發(fā)生于妊娠終止、月經(jīng)恢復(fù)正常后，多為少量連續(xù)出血，少數(shù)病例出血較多［2，3］。病理見:鏡下均主要表現(xiàn)為中間滋養(yǎng)細(xì)胞的增生及浸潤肌層。PSTT與EPS相比，組織圖像單一，多呈團塊狀分布，細(xì)胞較密集，常見核分裂，細(xì)胞大多有異型，浸潤范圍較大。

2.3 與絨毛膜癌鑒別 絨癌在臨床上常見癥狀為葡萄胎、流產(chǎn)或正常產(chǎn)后，陰道有持續(xù)不規(guī)則出血，量多少不定。有時也可出現(xiàn)一時期正常月經(jīng)之后再閉經(jīng)，然后發(fā)生陰道流血，出血量多少也不一定，但以經(jīng)常反復(fù)大出血為多。體征:子宮增大，柔軟，形狀不規(guī)則。可發(fā)現(xiàn)宮旁兩側(cè)子宮動脈有明顯搏動，陰道有醬色而特臭的分泌物，若轉(zhuǎn)移，則表現(xiàn)出各種轉(zhuǎn)移灶癥狀及體征。病理示:剖視子宮及病灶，見局部暗紅色，伴有出血、壞死及感染，組織軟而脆。顯微鏡下見有增生和分化不良的滋養(yǎng)細(xì)胞，排列成片狀，侵入子宮組織。瘤組織排列紊亂，無絨毛結(jié)構(gòu)，增生的滋養(yǎng)細(xì)胞較正常絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增大2～3倍，并具有明顯核仁。多為合體滋養(yǎng)細(xì)胞及細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞同時存在。

2.4 與子宮平滑肌肉瘤鑒別 多發(fā)年齡為40～60歲，無停經(jīng)史，不規(guī)則陰道流血、腹痛、腹部包塊、壓迫癥狀，晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)及轉(zhuǎn)移癥狀。病理示:細(xì)胞呈梭形，細(xì)胞大小一致，形態(tài)各異，排列紊亂，有核異型，核仁明顯，細(xì)胞呈堿性，有時有巨細(xì)胞出現(xiàn)。

EPS是正常胎盤反應(yīng)的過度發(fā)展，預(yù)后良好。多數(shù)患者行局部病灶清除后，定期檢測血hCG水平及行超聲檢查宮內(nèi)殘留情況，無需特殊處理。少數(shù)病例反復(fù)出血不止或大出血，危及患者生命，常規(guī)處理無效時，可行子宮切除術(shù)［4，5］。

［1］Shih IM，Mazur MT，Kurman RJ．Gestational trophoblastic disease and related lesion．In:Kurman RJ，ed．Blaustein's pathology of the female genital tract［M］．5th ed．New York:Springer－Verlag，2002:1193－1247．

［2］陳曉端，石一復(fù)，謝幸，等．超常胎盤反應(yīng)的病理學(xué)與臨床特點［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，1998，33:352－354．

［3］沈丹華，張亞賢．中間滋養(yǎng)細(xì)胞及瘤樣病變［J］．中華病理學(xué)雜志，2004，33:481－483．

［4］Lathrop JC，Lauchlan S，Nayak R，et al．Clinical characteristics of placental site trophoblastic tumor(PSTT)［J］．Gynecol Oncol，1988，31:32－42．

［5］曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:2003－2047．