李靜 楊德

圍手術期，是圍繞手術的一個全過程，是指手術患者從入院，經(jīng)過術前、術中和術后，直至基本康復出院的全過程。腦梗死是圍手術期嚴重的而少見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.8% ～2.9%［1］，其致死率、致殘率均較高。2000年1月 ～2010年12月筆者所在醫(yī)院收治10例發(fā)生圍手術期腦梗死患者，現(xiàn)將其原因及臨床特點分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例圍手術期腦梗死患者，男5例，女5例，年齡50～76歲，平均65歲，既往有高脂血癥3例，高血壓病5例，糖尿病3例，心房纖顫1例。10例患者有2例行股骨粗隆間骨折切開復位手術，2例行腹股溝疝修補術，1例行頸部包塊手術，2例行慢性硬膜下血腫鉆孔引流術，2例行膽囊切除術，1例行子宮肌瘤手術。10例查血常規(guī)，肝、腎功能，均無明顯異常。10例查凝血四項，其中3例纖維蛋白高于正常水平，但未做特殊處理。3例采用全身麻醉，6例硬膜外麻醉，1例局部麻醉，手術持續(xù)時間為1～5 h，術中7例血壓波動較大，術中出血量30～1500 ml，其中4例出血量較大，術中使用止血劑，2例進行了輸血。

1.2 治療方法 確診腦梗死后，給予擴容，調(diào)控血壓、血糖，改善微循環(huán)，抗血小板聚集，清除自由基，防治并發(fā)癥等綜合治療，盡早進行神經(jīng)康復。

2 結(jié)果

10例患者術后2.5 h～7 d發(fā)生腦梗死，臨床表現(xiàn)有，4例肢體偏癱，2例失語，癲癇發(fā)作1例，煩躁、精神癥狀1例，1例肢體痛覺減退，1例起病初意識清，后病情逐漸加重而持續(xù)昏迷，1例合并左下肢深靜脈血栓形成。影像學表現(xiàn)，發(fā)病24 h后，10例患者頭顱CT、MRI均提示有新發(fā)腦梗死，大面積腦梗死2例，合并梗死區(qū)出血1例，基底節(jié)區(qū)、額顳、頂枕區(qū)梗死8例。

治療結(jié)果，經(jīng)治療后，7例癥狀明顯好轉(zhuǎn)而出院，2例無明顯好轉(zhuǎn)而出院，1例死亡，死亡病例既往有腦血管病、高血壓、糖尿病病史，術后發(fā)生大面積的腦梗死，死于中樞性呼吸、循環(huán)衰竭。

3 討論

圍手術期發(fā)生腦梗死最常見的原因是血栓［2］。本組資料顯示，圍手術期合并腦梗死多發(fā)生于老年患者，其中60歲以上8例，占80%，隨著年齡的增長，腦梗死的發(fā)生率也逐漸上升。雖然年齡本身并不預示腦梗死的危險，但老年是腦血管儲備下降和多種疾病并存的標志。另外，老年人的血小板聚集性增強，內(nèi)皮細胞的前列腺環(huán)素的生成減少，而纖維蛋白溶酶系統(tǒng)活性減弱，隨著年齡老化，血管內(nèi)膜粗糙，故老年人易形成血栓。由于老年人往往存在高血壓病、糖尿病、冠心病、高脂血癥等，使腦動脈出現(xiàn)不同程度動脈硬化，是圍手術期后腦梗死的病理基礎。為減少術中出血，通常術中控制血壓較低，而手術出血、禁食、補液相對不足，使血壓下降，而腦動脈硬化后，腦血管的阻力比正常顯著增大，故老年人更易導致腦灌注壓低而發(fā)生腦梗死。本組資料顯示，有7例患者血壓低于術前20～40 mm Hg/10～30 mm Hg，其中分水嶺腦梗死6例也說明了低血壓的致病作用。手術應激反應使體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，導致全身血管收縮，手術之后出現(xiàn)組織纖溶酶原激活物減少，Ⅰ型纖溶酶原激活物抑制因子的活性增加，纖維蛋白降解產(chǎn)物、凝血酶－抗凝血酶復合物、血栓前體蛋白和D－二聚體水平升高而出現(xiàn)高凝狀態(tài)，手術過程中抗纖溶藥物的應用以及失血量多，致使血液黏稠度進一步升高，血小板聚集增強，血小板及纖維蛋白更易沉積在血管壁上，使已有狹窄血管最終完全閉塞，造成血栓形成。

預防措施:術前對患者各器官功能進行全面評估，詳細了解病史，對老年患者重點了解有無高血壓病、糖尿病史、高血脂癥、心房纖顫及有無腦梗死或短暫腦缺血發(fā)作史，完善實驗室檢查，監(jiān)測血壓、血糖，高血壓病患者血壓控制在＜160/100 mm Hg(但不能降低過多、過快)，血糖控制在5～10 mmol/L，高脂血癥、低密度脂蛋白增高也是危險因素，應予以控制。術前禁酒、戒煙。老年患者除了常規(guī)檢查外，應進行頸動脈彩色B超檢查。對于腦動脈硬化斑塊形成患者或有血管狹窄的患者，要充分考慮手術后發(fā)生腦梗死的危險性。術中徹底止血，維持血壓平穩(wěn)，及時糾正水和電解質(zhì)失衡，可適當擴容，嚴格掌握抗纖溶藥物適應證。手術中要注意維持頸部體位，避免頸部過伸或壓迫頸部血管而影響腦部血供和血管損傷。術后注意觀察患者神志、肢體活動情況，發(fā)現(xiàn)異常要及早檢查，及早治療。同時早期進行肢體功能鍛煉，促進血液循環(huán)，協(xié)助患者早期下床活動，從而減少圍手術期腦梗死發(fā)生率。

［1］董健玉，莊心良．圍手術期的腦梗死［J］．臨床麻醉學雜志，2009，16(9):151．

［2］沈七襄．危重疑難病患者的麻醉［M］．北京:科學技術出版社，2003:415．