易昌維

肝硬化(hepatic cirrhosis)是各種肝病發(fā)展的晚期階段，其起病隱匿，病程長，以彌漫性肝纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉為病理特征，上消化道出血是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，常危及患者生命，如不及時(shí)搶救，患者可因失血性休克迅速死亡。本文收集本院近4年來肝硬化合并上消化道出血患者200例的臨床資料，分析其病因、發(fā)病年齡、住院天數(shù)、費(fèi)用支出、治療及預(yù)防方案，以提高對肝硬化合并上消化道出血的臨床防治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年～2011年10月因肝硬化合并上消化道出血住院的患者200例。診斷標(biāo)準(zhǔn):首先確診“肝硬化失代償期”，所診斷病例符合田德安［1］所提標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)患者出現(xiàn)嘔血、黑便、大便OB(+)，有血容量不足表現(xiàn)(頭昏、心率增快、血壓降低、尿少等)，甚至出現(xiàn)失血性休克，但診斷要排除下消化道出血病變。患者病情平穩(wěn)后行B超、胃鏡檢查、血常規(guī)、血生化檢查等多可明確診斷。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)肝硬化合并上消化道出血患者的病因、性別、住院天數(shù)、費(fèi)用、治療方法、年齡、預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)描述進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)處理用臨床醫(yī)生統(tǒng)計(jì)學(xué)助手V3.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化合并上消化道出血的病因 食管靜脈曲張破裂出血107例，占53%(女35例，男72例，35～40歲的人數(shù)為40例);門靜脈高壓性胃病(PHG)52例，占26%(女17例，男35例，35～40歲的人數(shù)為18例);肝源性潰瘍25例，占12.5%;急性胃黏膜病變10例，占5%;胃炎5例，占2.5%;反流性食管炎1例，占0.5%。其中最主要的病因?yàn)槭彻莒o脈曲張破裂和門靜脈高壓性胃病(PHG)，其次為肝源性潰瘍、急性胃黏膜病變等，與孫芳芳等［2］所研究基本一致。導(dǎo)致肝硬化的病因:酒精性105例，占52%(男75例，女30例，35～40歲的人數(shù)為37例，年齡＞60歲為11例);肝炎后肝硬化75例，占37.5%(乙肝60例，丙肝15例);其他病因20例，占10%。

2.2 肝硬化合并上消化道出血與發(fā)病年齡的關(guān)系 發(fā)病年齡最多的為中老年組，年齡40～60歲為82例(41%)，年齡＞60歲為20例，35～40歲為70例(35%)，年齡≤35歲為28例(14%)。中老年組較青年組發(fā)病率顯著增高(P＜0.05)

2.3 肝硬化合并上消化道出血與性別的關(guān)系 男性患者數(shù)多于女性，其中男性150例，女性50例(P＜0.05)，男女性別比為3:1。

2.4 肝硬化合并上消化道出血患者的住院天數(shù)及費(fèi)用支出其住院天數(shù)為(11±2.5)d，住院費(fèi)用為(8238±5021)元。2.5 多次入院救治的患者為20例(10%)。

3 討論

肝硬化最嚴(yán)重最危急的并發(fā)癥是上消化道出血，是急診科常見疾病之一，病情兇險(xiǎn)，大多數(shù)患者常伴失血性休克，若不及時(shí)搶救往往危急患者生命，90年代后期其病死率為10%～15%。本組研究顯示，急性靜脈曲張致上消化道出血(ANVGIB)占53%，與張鴻飛等［3］研究接近，另外急性非靜脈曲張性上消化道出血較為常見(包括門脈高壓性胃病，本文研究占26%;肝源性潰瘍，本文研究占12.5%;急性胃黏膜病變，本文研究占5%)。導(dǎo)致肝硬化的直接原因本組研究中慢性酒精中毒占52%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國平均發(fā)病因素的15%。從流行病學(xué)調(diào)查的角度分析，這與本院就診患者大多數(shù)來自貴州貧窮落后的高寒山區(qū)，老百姓日常業(yè)余生活單調(diào)，長期大量飲用烈性白酒有密切關(guān)系，其次為肝炎病毒的感染，根據(jù)文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)，在圍生期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV者中，分別有90%和25%～30%將發(fā)展成慢性感染，慢性乙型肝炎患者中肝硬化失代償?shù)陌l(fā)生率為3%，5年累計(jì)發(fā)病率為16%［4］，與本組資料中顯示乙肝致肝硬化失代償期發(fā)病率較高(30%)有密切關(guān)系。

有文獻(xiàn)資料顯示，肝硬化合并上消化道出血與年齡、性別有一定的關(guān)系。本資料研究顯示，男女性別的發(fā)病率比例為3∶1，可能與本地區(qū)男性嗜酒程度高于女性有關(guān)。慢性酒精中毒致肝硬化的發(fā)病率在本地區(qū)占首位，可見限酒的科普宣傳任重道遠(yuǎn)。從年齡的角度分析，年齡介于40～60歲之間發(fā)病率最高(本組資料顯示為41%)。

肝硬化合并上消化道出血病情兇險(xiǎn)，死亡率高、治療時(shí)間長、費(fèi)用昂貴。本資料顯示平均住院時(shí)間(11±2.5)d，其中25例患者因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，占12.5%，總住院費(fèi)用為(8238±5021)元，由于住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重，很多患者出院時(shí)僅僅是病情稍有減輕，出院后的生活質(zhì)量很差。

本院為基層二甲醫(yī)院，在治療方面外科手段較少，常規(guī)采用的止血藥物為止血敏、凝血酶、去甲腎上腺素、立止血，最有效的止血藥是垂體后葉素，它通過對內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門脈血流量，降低門脈壓，該藥必須大劑量使用(0.2～0.4 IU/min)，使用時(shí)間長(持續(xù)靜脈滴注48～72 h)，總有效率為80%，是止血藥的首選，但其副反應(yīng)較多，不良反應(yīng)高達(dá)50%，使用時(shí)可加用酚妥拉明拮抗其副反應(yīng)，其次選用奧曲肽(善寧)，它是一種從合成八肽生長抑素衍生物，直接抑制胰高血糖素，以降低內(nèi)臟血管擴(kuò)張程度并間接增強(qiáng)內(nèi)臟血管對血管收縮劑的反應(yīng)，減少胃腸道血流。PPI(奧美拉唑、泮托拉唑)較為常用。有報(bào)道用去甲腎上腺素聯(lián)合泮托拉唑治療肝硬化合并上消化道出血總有效率為100%，止血時(shí)間為(1.1±0.3)d，療效肯定、安全，值得臨床推廣［5］。本組研究顯示，通過內(nèi)科保守治療，治愈率為80%，死亡率為5%，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院患者為8%。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，目前肝硬化合并上消化道出血采用內(nèi)鏡下硬化劑注射治療(ELS)，其止血成功率在81.6% ～98%之間。其曲張靜脈根除率為80%～93%。還可采用經(jīng)脾經(jīng)肝胃食管曲張靜脈(PTVE)聯(lián)合部分脾動脈栓塞術(shù)等介入治療方法，亦可取得良好效果，但這些方法一般二級以下基層醫(yī)院不能開展。本組資料顯示，有高達(dá)10%的患者病情反復(fù)發(fā)作，因?yàn)楦斡不且粋€(gè)不可逆病變，大多數(shù)復(fù)發(fā)患者多由于再次飲酒、進(jìn)食硬的食物、用力排便等誘因所致。可見，健康宣教是很重要的。常規(guī)服用普奈洛爾(心得安)可有效預(yù)防再出血，應(yīng)常規(guī)使用。要提高治愈率、減少死亡率，必須提高醫(yī)院的治療手段，除常規(guī)內(nèi)科保守治療外，ELS和介入治療的開展是非常必要的。

［1］陸再英．內(nèi)科學(xué)［M］．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:446－456．

［2］孫芳芳，肖紅麗．肝硬化合并上消化道出血的診治［J］．中國醫(yī)刊，2011，46(7):20 －23．

［3］張鴻飛，朱世殊．肝硬化合并上消化道出血臨床治療［J］．中國實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，2010，30(11):974 －975．

［4］宣世英，孫櫻．慢性乙型肝炎的合理用藥［J］．中國醫(yī)刊，2010，45(5):11．

［5］令狐恩強(qiáng)．食管胃底靜脈曲張致上消化道出血的內(nèi)鏡下診治［J］．中國實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，2005，25(3):200 －201．