余國亮

眩暈是臨床上比較常見的癥狀，也是急診科常見的急癥之一。筆者所在醫(yī)院2007～2010年共收治68例眩暈患者，現(xiàn)對其病因和診療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男38例，女30例，年齡45～80歲，其中45～49歲8例，50～59歲21例，60～69歲30例，70歲以上9例。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，發(fā)作時視物旋轉或傾倒，伴有惡心嘔吐、不敢睜眼、面色蒼白。21例患者有耳鳴、耳部悶脹感及不同程度的聽力下降;3例患者有視力障礙，18例有不同程度的頭痛、頭暈，其中2例劇烈頭痛、頸部強直，1例出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難;28例出現(xiàn)眼震;16例患者有面部、上肢麻木，肢體運動障礙，失語及短暫的共濟失調;13例有精神障礙如抑郁、焦慮［1］。合并高血壓20例，冠心病7例，糖尿病6例，高脂血癥者11例。

1.2 輔助檢查 經顱多普勒檢查32例，其中20例異常，多提示椎動脈供血不足、腦動脈硬化、腦血管痙攣、頸內動脈供血不足;頸椎X光片或CT檢查40例，發(fā)現(xiàn)頸椎退行性變者31例，有不同程度的頸椎椎間盤突出、椎體前緣骨質增生、生理彎曲變直、椎間孔狹窄、韌帶鈣化、小關節(jié)肥大等;發(fā)作時或2～3 d后有46例行頭顱CT檢查，其中3例行頭顱MRI檢查，提示基底節(jié)區(qū)梗死6例，蛛網膜下腔出血2例，小腦梗死3例，小腦出血1例，延髓背外側梗死1例，腦萎縮12例，其余患者的頭部CT及MRI檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。

1.3 治療方法 中老年眩暈常為病理性的，病因復雜，多與頸椎病、腦供血不足有關，因此針對病因治療是基礎，同時給予擴血管、改善腦代謝、及時糾正水電解質紊亂等，能較好地控制癥狀，在緩解期預防性治療以防止復發(fā)。其措施包括:(1)病因治療:根據(jù)不同的病因給予相應的治療;(2)對癥和支持治療:鎮(zhèn)靜藥、抗組胺藥、抗膽堿能藥、部分中藥和其他擴血管藥物。對惡心嘔吐嚴重者如無禁忌證氯丙嗪也是不錯的選擇。對劇烈嘔吐一般止吐劑無效時可考慮使用格拉司瓊類，效果不錯。另外利多卡因40～60 mg靜脈注射對內耳性眩暈和椎－基底動脈供血不足的眩暈皆有良效，伴有耳鳴者亦有效，考慮與利多卡因可使腦干結構生物電活動正?；厔?，解除血管痙攣有關。對不能進食和有嘔吐的患者營養(yǎng)支持必不可少，尤其要注意電解質紊亂，密切監(jiān)測，及時進行糾正;(3)避免誘因預防發(fā)作:眩暈發(fā)作多與勞累、情緒激動、寒冷刺激有關，有季節(jié)性發(fā)作傾向，應避免上述誘因。有針對性地對危險因素進行一級和二級預防，如改變生活方式，戒煙，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥、頸椎病及應用抗血小板、抗凝藥物等。

2 結果

經臨床表現(xiàn)結合相應的輔助檢查確診的51例椎－基底動脈供血不足、頸性眩暈和內耳性眩暈患者經過上述對癥和支持治療24～48 h后，眩暈癥狀都得到明顯緩解，經治療后1周內痊愈出院。對因腦卒中所致的13例眩暈患者，給予積極的對因、對癥和支持治療2～4周后，其中6例患者眩暈癥狀完全緩解，其余患者癥狀減輕，但遺留不同程度的頭暈癥狀，治療效果較差。4例患者治療無效，轉上級醫(yī)院進一步診治。

3 討論

3.1 病因分析

3.1.1 椎－基底動脈供血不足 椎－基底動脈供血系統(tǒng)供血腦干、小腦、枕葉及顳葉底面、內耳，在解剖和病理學上有以下特點:易發(fā)生動脈硬化;兩側椎動脈管不等甚至單側缺如;穿行在C1～6頸椎橫突孔這一活動度極大的骨性隧道中，并且頸椎及周圍組織是多種病變好發(fā)區(qū)，可能波及椎動脈供血。椎－基底動脈本身發(fā)生動脈硬化、痙攣、血壓波動或血黏度異常升高等均可引起供血不全，導致中樞性眩暈，單側或雙側耳鳴及不同程度的神經性耳聾，約半數(shù)患者有頭痛，植物神經功能失調的癥狀最突出，如惡心嘔吐、出冷汗等，部分患者有共濟失調、眼震、一過性黑朦及猝倒發(fā)作，嚴重者有腦干定位體征，多在數(shù)小時或數(shù)天后緩解，經顱多普勒可見椎動脈系統(tǒng)硬化甚至有附壁血栓，本觀察組屬于此病者26例，占38.2%。

3.1.2 頸性眩暈 椎動脈頸段可受以下各種原因的影響造成血流障礙，如頸椎病、環(huán)枕畸形、頸肌或頸部軟組織病變、鎖骨下動脈盜血綜合征等。本文以頸椎病常見，有22例，占32.4%頸椎退行性骨質增生、肥大、椎間孔狹窄，對椎動脈產生機械壓迫，頸部交感神經叢受刺激使椎動脈痙攣，造成缺血，臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作性眩暈，多與轉頸及體位有關，有明顯的發(fā)作期和緩解期，伴有惡心嘔吐、頸部疼痛僵硬，部分患者有面部、上肢麻木，復視，枕神經痛，其癥狀晨起重，很少有耳鳴耳聾，經顱多普勒常有椎動脈受壓的表現(xiàn)，頸椎影像學檢查多在C4～6有異常。但是也有人認為單純頸椎病是否能引起眩暈，目前爭論較大，很難證實兩者有關，除非有證據(jù)說明頸部的病變對椎動脈有壓迫現(xiàn)象才能說明是頸性眩暈。

3.1.3 腦梗死或腦出血 本文經過CT或MRI證實新發(fā)梗死9例，其中1例為延髓背外側梗死，表現(xiàn)為典型的Wallenberg syndrome(延髓背外側綜合征)［2］，其余皆有局灶定位體征;小腦出血1例，有劇烈眩暈、共濟失調和頭痛;2例蛛網膜下腔出血，皆有頭痛惡心嘔吐和頸部強直。

3.1.4 內耳性眩暈 結合病史，本觀察組確診者3例，主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的旋轉性眩暈，感音神經性聽力減退、耳鳴、耳部脹滿感，發(fā)作時伴有眼震，有明顯的緩解期［3］。

3.1.5 多病因共存 屬此類者16例，占23.5%，長期抽煙史、高血壓、高血脂、糖尿病、精神障礙等是老年人眩暈的綜合病因，其特點是兼有以上多種疾病，眩暈無明顯的發(fā)作緩解期，常伴有頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、焦慮等，針對病因治療多能緩解。

3.2 預后分析 上述分析表明椎－基底動脈供血不足、頸椎病、高血壓和腦梗死是造成中老年眩暈的常見病因，在一定誘因下多種因素綜合作用的結果，而如單一病因所致的內耳性眩暈、前庭神經元炎等在老年人中少見。經過系統(tǒng)治療，眩暈多能緩解，椎－基底動脈供血不足很少發(fā)展到完全性梗死，預后較好。但是老年人往往同時患有多種疾病，如突發(fā)眩暈暫時不能排除一些危急重癥，如急性腦血管病，應十分警惕并做好相關的診治措施，如得不到及時的診治，預后往往較差。

［1］王維治．神經病學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:20－22．

［2］茅志成．實用急診鑒別診斷學［M］．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2005:569 －579．

［3］羅蔚慈．協(xié)和醫(yī)學詞典［M］．北京:北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1998:22．