劉敏 黃慧

8例年齡相關性白內障晶狀體脫位致瞳孔擴大的診治分析

劉敏 黃慧

目的 探討年齡相關性白內障晶狀體脫位致瞳孔擴大的臨床診斷和手術治療方法。方法 對2007年1月～2011年4月筆者所在科診治的8例年齡相關性白內障晶狀體脫位致瞳孔擴大患者的治療進行回顧性分析。結果 8例患者中，男5例，女3例，年齡61～78歲，平均66歲。8例均行眼科A/B超檢查及術前散瞳檢查。2例患者術中未給囊袋張力環(huán)植入致晶體植入困難而放棄植入人工晶體。6例給囊袋張力環(huán)植入后再植入人工晶體，視力均達0.6以上。結論 年齡相關性白內障術前檢查見瞳孔輕度擴大應高度警惕伴有晶狀體脫位，應充分散瞳后評估脫位的位置及嚴重程度，為手術方法的選擇提供可靠的依據(jù)，以提高術后視力，減少手術并發(fā)癥。

囊袋張力環(huán)植入; 晶狀體脫位; 瞳孔擴大; 術前散瞳評估

年齡相關性白內障是最常見的白內障類型，60歲以上老年人中大約96%可以發(fā)現(xiàn)晶狀體有不同程度或不同形式的混濁。當形成白內障致視力下降影響日常生活時，需行白內障摘除加人工晶體植入，如合并晶狀體脫位時應充分做好術前評估，選擇合適的手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年1月～2011年4月筆者所在科診治的8例年齡相關性白內障晶狀體脫位致瞳孔擴大患者。所有病例均進行術前散瞳裂隙燈檢查確診為晶狀體脫位。8例年齡相關性白內障患者就診時瞳孔輕度擴大，詢問病史均未用過任何口服藥及滴眼液。其中男5例，女3例;右眼2例，左眼6例。年齡最小61歲，最大78歲，平均66歲。主訴患眼視物不見時間2～6個月不等，既往無患眼外傷及眼球疼痛病史。

1.2 檢查

1.2.1 眼科檢查 經(jīng)國際標準視力表檢查，裸眼視力:手動3例、數(shù)指5例，上、下眼瞼無內外翻及倒睫，眼球無明顯他凸出及凹陷，各眼位均正常，結膜無異常增生及充血，角膜正常大小、透明度正常、無云翳，前房深度適中，房水清亮、房水閃輝陰性，虹膜紋理清晰、呈棕褐色，瞳孔居中、圓形、輕度擴大、大小約4～5 mm。晶狀體核硬度及分級:3例呈棕褐色，達五級;5例呈深黃色，達四級。

1.2.2 裂隙燈檢查 8例患者給復發(fā)托比卡胺眼液散瞳后，裂隙燈下檢查均見上方晶狀體脫位下移，但都未超過2個象限，晶狀體囊袋完整，未見玻璃體溢出。晶狀體顏色深，裂隙燈光帶不能穿透入內，檢不清后極部情況。檢眼鏡不能窺見眼底。眼科B超檢查提示玻璃體腔內無強回聲影及玻璃體后脫離征象，視網(wǎng)膜平伏未見異常凸起影像，視神經(jīng)影清晰，上、下直肌影像清晰，A超及角膜曲率測定并計算出人工晶體度數(shù)。

1.3 方法 對8例年齡相關性白內障晶狀體脫位致瞳孔擴大患者進行分組手術治療，手術切口位置均選擇于上方12點鐘處，3例五級核患者采用SICS方法，5例四級核患者給超聲乳化白內障吸出術;6例給囊袋張力環(huán)植入并人工晶體植入，2例未給囊袋張力環(huán)植入。將植入囊袋張力環(huán)組與未植入囊袋張力環(huán)組進行對比。

2 結果

3例五級核患者采用SICS方法，2例給囊袋張力環(huán)植入并人工晶體植入，術后視力1例為0.6，1例為0.7;另1例患者因無力支付費用而未給囊袋張力環(huán)植入，娩出晶體后有少量玻璃體溢出，用卡巴膽堿縮瞳后，前房穩(wěn)定，瞳孔圓，間斷縫合切口結束手術，術后3個月配鏡視力為0.15。5例四級核患者給超聲乳化白內障吸出術，4例給囊袋張力環(huán)植入并人工晶體植入后視力為2例0.7、2例0.8;另1例因不愿囊袋張力環(huán)植入，于乳化晶體時發(fā)生12點鐘處玻璃體少量溢出，給人工晶體懸吊后視力0.3。

8例中2例因未植入囊袋張力環(huán)，導致術中發(fā)生玻璃體溢出，雖然進行術后配鏡及術中人工晶體懸吊，但術后視力恢復不佳。2例患者發(fā)生玻璃體溢出，考慮可能系位于玻璃體前界膜的晶狀體懸韌帶斷離后失去對玻璃體前界膜的保護，加上術中娩核或注水時水流的輕微損傷使前界膜破裂導致玻璃體溢出。

術后對8例患者進行8～24個月的隨訪，未發(fā)生后發(fā)性白內障及視網(wǎng)膜脫離等相關的手術并發(fā)癥。

3 討論

年齡相關性白內障合并晶狀體脫位如范圍不大、瞳孔小則不易診斷，此時為明確診斷，需借助藥物擴大瞳孔則能較清楚地診斷本癥。如脫位范圍較大時晶狀體移位偏離瞳孔區(qū)，診斷較容易。本組8例患者就診時瞳孔都較正常略大，經(jīng)明確診斷后為合并晶狀體脫位，其瞳孔擴大的原因可能為:(1)晶狀體位于虹膜之后、玻璃體之前，借助晶狀體懸韌帶與睫狀體連接以固定其位置，懸韌帶連接的情況是起始于鋸齒緣的懸韌帶纖維以玻璃體前界膜接觸，止于晶狀體赤道部的后囊［1］。起始于睫狀體平坦部的懸韌帶纖維是最粗、最堅固的韌帶纖維，在向前伸展過程中，與一部分睫狀突相觸，然后輕度轉彎與起自睫狀突的纖維相交叉而附著于晶狀體赤道部的前囊。起始于睫狀突間凹的懸韌帶纖維，是懸韌帶纖維中數(shù)目最多的一種，在向后延伸的過程中，越過向前走的纖維，附著到晶狀體赤道部的后囊。懸韌帶主要附著于睫狀突上，注視近處的物體時，睫狀肌收縮，睫狀突形成的環(huán)縮小，懸韌帶的張力松弛，晶狀體變凸［2］;注視遠處的物體時，睫狀肌松弛，睫狀突形成的環(huán)擴大，懸韌帶的張力加大，使晶狀體變平。隨著年齡增加，晶狀體逐漸變硬并失去彈性，在看遠處時，由于調節(jié)的作用，晶狀體懸韌帶處于緊張拉伸狀態(tài)，而晶狀體不再變平，反作用力使懸韌帶過度拉伸，長期結果致懸韌帶機械性伸長受損變性，再加上人于直立位時晶狀體自身的重量或用力的咳嗽，即可使懸韌帶斷離晶狀體發(fā)生自發(fā)性脫位［3］。(2)在虹膜基質層的后面有放射狀排列的肌纖維，稱瞳孔開大肌，由交感神經(jīng)支配，使瞳孔開大。當晶狀體懸韌帶部分松弛斷離后，晶狀體脫位下沉與虹膜后面相貼，虹膜基質層后面放射狀排列的肌纖維受到晶狀體刺激后，瞳孔開大肌收縮使瞳孔開大。

［1］劉家琦，李鳳鳴.實用眼科學［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:30－31.

［2］惠延年.眼科學［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:127－129.

［3］何守志.晶狀體病學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:53－54.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.065

675600云南省大理州彌渡縣人民醫(yī)院

劉敏

2011－12－06)

(本文編輯:王宇)