朱代珍

手術是腮腺各類腫瘤的主要治療方法，很早以前由于對腮腺特別是對面神經的解剖和對多形性腺瘤病理性狀缺乏了解，顧忌手術會損傷面神經，對腮腺腫瘤大多采用單純腫瘤摘除術及剜除術，術后復發(fā)率達20% ～45%。隨著人們對腮腺特別是面神經解剖及多行性腺瘤缺乏完整包膜、包膜內外有瘤細胞浸潤這一病理特點認識的不斷深化，明確了剜除術導致腮腺腫瘤術后復發(fā)的原因，腮腺淺葉切除術和全腮腺切除術+腮腺腫瘤切除術+面神經解剖術成為治療腮腺腫瘤的標準術式，復發(fā)率明顯降低，控制在2% ～5%。近年來越來越多的外科醫(yī)生遵循腫瘤外科的基本原則——在根治腫瘤的前提下，盡可能保存器官的形態(tài)和功能。對于直徑小于1.5 cm及位置表淺、活動、界限清楚的腮腺腫瘤采取部分腮腺切除術及腮腺腫瘤包膜外切除術，保存部分腮腺功能，縮短了手術時間，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，同樣達到了根治腮腺腫瘤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2000～2002年在本院住院的120例腮腺腫瘤患者，術中或術后經病理檢查證實。其中男73例，女47例，年齡25～81歲，平均53歲;腫瘤多偶然發(fā)現(xiàn)，腫瘤位于耳前區(qū)65例，位于腮腺后下區(qū)為55例;87例為多形性腺瘤，33例為沃辛瘤;其中50例采用部分腮腺切除術，10例為腮腺包膜外切除術，60例為腮腺腺葉切除術。

1.2 方法 腺葉切除術:60例患者中全麻55例，局麻5例。切口:采取常規(guī)腮腺“s”型切口，切口至下頜角前1 cm或由耳垂后溝向上至耳廓后溝的2/3處，以75°角向下后方進入發(fā)際2～3 cm，在發(fā)際后傾斜延伸約5 cm。翻瓣:在咀嚼肌筋膜下翻瓣，保留耳大神經?；颊呙嫔窠涱a支位腮腺的導管及腺內導管的表面，盡量保留主導管。當面神經頰支位于腮腺導管深面時，切斷結扎腮腺主導管。關閉創(chuàng)口時，放置負壓引流。放置負壓引流管時避開游離的面神經，以免負壓對神經產生刺激作用，負壓引流48～72 h，拔除負壓不再加壓包扎。部分腮腺淺葉切除術:是指腮腺淺葉腫瘤及其周圍0.5～1.0 cm正常腮腺組織的切除。腫瘤位于腮腺后下部，分離面神經下頜緣支，進而解剖頸面干，將頸面干后方腫瘤連同腮腺后下部一并切除。如果腫瘤位于耳前區(qū)則不刻意解剖面神經。適合于腮腺后下極的沃辛瘤及體積小(直徑小于1.5 cm)的腮腺淺葉多形性腺瘤。腮腺深葉切除術:采用先分離面神經主干，自后向前掀起部分腮腺淺葉，以淺葉前部為蒂，在面神經顳面干和頸面干之間切除部分腮腺深葉及深葉腫瘤，然后將淺葉復位。如果腫瘤位于腮腺后下部面神經深部，先解剖面神經下頜緣支，分離頸面干至面神經主干，從頸面干深部切除腮腺深葉腫瘤及后下部腮腺組織，保留上前部腮腺組織。適用于腫瘤位于面神經深面，在下頜升支外側或突入下頜后區(qū)，體積不大的腮腺深葉腫瘤。腮腺腫瘤包膜外切除術:翻瓣暴露腫瘤后，在腮腺嚼肌筋膜上做“+”切口，從包膜外疏松結締組織中分離摘除腫瘤，將腮腺嚼肌筋膜復位縫合，關閉創(chuàng)口，加壓包扎2 d，適應于位置表淺、界限清楚、活動性好的良性腮腺腫瘤。

2 結果

120例腮腺良性腫瘤手術切除術患者，50例部分腮腺切除術，10例腮腺包膜外切除術，經5～8年隨診。60例腺葉切除術，58例經4～9年隨診。50腮腺部分切除術及10例腮腺包膜外切除術患者術后均一期愈合無積液及涎瘺、出汗綜合征發(fā)生，6例發(fā)生暫時性面癱，1個月后恢復正常。腮腺區(qū)無凹陷畸形，切口隱蔽，擠壓腮腺見腮腺導管口涎液流暢，均未發(fā)現(xiàn)術后腫瘤復發(fā)。58例腮腺腺葉切除術患者術后3例皮下積液，抽出腺葉涎液加壓包扎一周，口服阿托品后癥狀一周后消失。8例出現(xiàn)面癱，其中3例一月后恢復正常，3例半年恢復正常，1例一年后恢復正常，1例永久患側面唇溝變淺、口角歪斜。2例出現(xiàn)味覺出汗綜合征，60例患者患側腮腺區(qū)都可見一定的凹陷畸形，30例有口干癥狀。

3 討論

腮腺良性腫瘤的手術治療方法中，經典的面神經解剖術+腺葉切除術+腫瘤切除術是為了保證有足夠的安全緣，并且有利于尋找解剖面神經而使其得到保護，達到既防止腫瘤復發(fā)，又預防面神經損傷。故從二十世紀四十年代后成為治療腮腺腫瘤標準術式，有效地控制了腫瘤的復發(fā)率。由20% ～40%降低到3%以下，當腫瘤直徑大于1.5 cm，腫瘤與面神經接觸機會大大增加，腫瘤的深面與面神經僅存在少量的健康腺體組織或與腫瘤相貼，手術中防止腫瘤包膜破損至瘤細胞外溢極其重要，否則會造成腫瘤種植性復發(fā)，一旦復發(fā)手術，再次復發(fā)的可能性明顯增加，首次手術術式是否正確和徹底是治愈的關鍵，因此，對于直徑超過1.5 cm或活動較差、腫瘤位置較深的腫瘤仍然要以防止腫瘤術后復發(fā)為重點，而采取標準術式，由于全麻技術的發(fā)展，術中盡量采用全麻，減少了患者的不適，體現(xiàn)了醫(yī)師的人文關懷。由于手術技巧的改進及手術切口改進，使手術瘢痕縮短或比較隱蔽，尤其適用于年輕女性。翻瓣采取腮腺嚼肌筋膜深面翻瓣，由于腮腺嚼肌筋膜為腮腺和皮膚之間的機械屏障，可以預防出汗綜合征的發(fā)生。術中保留耳大神經避免患者術后耳垂麻木，術中對面神經頰支位腮腺導管表面的患者保留腮腺導管，可以預防涎瘺的發(fā)生，并且可保留部分腮腺組織的功能，術后關閉創(chuàng)口，負壓引流也可減少涎瘺的發(fā)生。

隨著人們生活水平和文化素質的提高，自我保護意識增強，腮腺腫瘤發(fā)現(xiàn)越來越早，患者就診時腫瘤大多較小(直徑小于1.5 cm)，故腮腺部分切除術及腮腺腫瘤包膜外切除術將成為腮腺良性腫瘤手術術式選擇的主流。由于按照臨床的手術治療原則，可以在腫瘤邊緣外0.5～1.0cm正常腺體組織切除腫瘤，既確保手術的安全性又避免切除過多正常腺體組織，保留余留腮腺組織的正常功能，又避免面部凹陷畸形發(fā)生，縮短手術時間，減少面神經損傷。手術時包括腫瘤及其周圍的正常腺體組織，保證了腫瘤的完整切除，避免了腫瘤種植復發(fā)。當腫瘤直徑小于1.5 cm時，腫瘤與面神經之間有較多的組織間隙，可以保證各個方向均有較多的安全界限，只需解剖面神經部分分支，大大減少了面神經暴露的機會和時間，從而避免了面神經的損傷，降低了面神經損傷的發(fā)生率。同時由于明顯縮短手術時間，增加了手術麻醉的安全性，降低了手術麻醉的費用，減輕了患者的經濟負擔。保留了腮腺導管和部分腮腺組織，保證了腮腺正常功能，同時因切除正常組織較少，腮腺區(qū)基本無凹陷畸形發(fā)生。味覺出汗綜合征的發(fā)生與皮瓣翻起面積及腮腺組織切除多少有關，因為皮瓣翻起面積較少，腮腺組織切除少，斷裂的司分泌的節(jié)后副交感神經纖維沿正常的軌道吻合機會增多，神經錯位愈合較少，腮腺部分切除及膜外腫瘤切除術正因為減少了正常腺體組織的切除及保持了腮腺嚼肌筋膜的完整性，大大降低味覺出汗綜合征的發(fā)生。腮腺部分切除術及腮腺腫瘤膜外切除術，切除腺體斷端被縫扎，但因保留了腮腺主導管，余留腺體的分泌液仍可沿分支導管進入主導管，避免了唾液潴留及涎瘺發(fā)生，同時保留了部分正常腺體組織，使之與正常側具有基本接近的分泌功能。

腮腺部分切除術及腮腺包膜外切除術只需顯露部分面神經或不刻意解剖面神經，故應熟悉面神經解剖，熟練掌握腮腺腫瘤腺葉切除術，在這一經典術式的基礎上由對腺葉外科富有經驗的醫(yī)師進行操作，同時要嚴格選擇其適應證。

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