蘇衛(wèi)平

功能性便秘與直腸瓣相關(guān)研究

蘇衛(wèi)平

功能性便秘; 診斷; 治療; 直腸瓣

目前，慢性頑固性便秘的治療仍然還是一個(gè)世界性難題。其主要原因是便秘真正的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。國(guó)內(nèi)專家總結(jié)近年功能性便秘研究現(xiàn)狀，簡(jiǎn)述于下。

1 功能性便秘的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 定義 羅馬(Rome)Ⅲ的定義:“功能性便秘是以持續(xù)排便困難，排便次數(shù)減少或排便不盡感的腸道功能性疾病。與腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致”。

客觀和主觀的便秘定義包括:(1)排便努掙，干硬糞塊，有便意但不能排便，便次減少或排便不盡;(2)每周排便少于3次，排便量少于35 g/d，或排便努掙時(shí)間大于排便時(shí)間的25%;(3)全消化道或結(jié)腸運(yùn)輸時(shí)間延長(zhǎng)，排便次數(shù)與結(jié)腸運(yùn)輸無(wú)關(guān)，但可以通過(guò)Bristol排便量表來(lái)評(píng)估腸道運(yùn)輸功能。通?；颊邲](méi)有明顯的生理異常。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)應(yīng)包括以下兩個(gè)或以上癥狀:①至少25%的排便有努掙;②至少25%的排便為硬糞快;③至少25%的排便有不完全排空感;④至少25%的排便有肛門(mén)阻塞感;⑤至少25%的排便需手助排便(如:手指排便，支托盆底);⑥每周排便少于3次。(2)不用瀉藥軟糞便少見(jiàn)。(3)不符合IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷前至少6個(gè)月中最近3個(gè)月有癥狀發(fā)作［1］。

“由于胃腸功能性改變所致便秘分為結(jié)腸慢性傳輸型便秘、出口梗阻型便秘以及混合型便秘”［2］。最近出版的羅馬Ⅲ便秘診療標(biāo)準(zhǔn)將出口梗阻型便秘命名為排便困難型便秘［1］。

羅馬Ⅲ功能性便秘的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)在科研臨床中被廣泛應(yīng)用。但是，目前國(guó)內(nèi)外功能性便秘臨床治療效果都不能令人滿意。便秘是“癥”還是“病”，尚有爭(zhēng)議。肛腸學(xué)界普遍認(rèn)為便秘是一種必須外科干預(yù)的“病”。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)羅馬標(biāo)準(zhǔn)提出質(zhì)詢。劉建新等［3］認(rèn)為，羅馬標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了便秘包括腸易激綜合征是一類(lèi)“功能性胃腸病”，它的前提是在排除炎癥、感染、腫瘤及“其他結(jié)構(gòu)異?！钡绕髻|(zhì)性病變后，根據(jù)癥狀而做出的診斷。

從系統(tǒng)論“結(jié)構(gòu)決定功能，功能只是反映結(jié)構(gòu)的狀態(tài)”觀點(diǎn)分析，便秘既然是“功能性胃腸病”，所反映的必然是胃腸結(jié)構(gòu)的狀態(tài)問(wèn)題。所以，尋找便秘的病因，應(yīng)該從胃腸結(jié)構(gòu)方面入手。劉建新［4～9］在便秘診治程序與方法比較研究中，通過(guò)直腸鏡檢查、鋇灌腸排糞造影聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)，便秘患者存在著結(jié)腸冗長(zhǎng)、盤(pán)曲、骶直分離、直腸黏膜脫垂、直腸瓣增寬等解剖變異，有結(jié)腸袋消失、形態(tài)改變、功能減退的表現(xiàn)。因而劉建新等［3］認(rèn)為:“頑固性便秘不是功能性的而是有明顯器質(zhì)性改變的結(jié)、直腸病變，是由于先天結(jié)、直腸解剖結(jié)構(gòu)的變異造成繼發(fā)的功能障礙的一類(lèi)獨(dú)立的外科疾病?！?/p>

2 功能性便秘肛門(mén)直腸動(dòng)力學(xué)和影像學(xué)研究

張軍［10］介紹功能性便秘肛門(mén)直腸動(dòng)力學(xué)研究:(1)直腸指診;(2)肛門(mén)直腸測(cè)壓;(3)X線排糞造影;(4)動(dòng)態(tài)核磁共振排糞造影;(5)CT排糞造影;(6)直腸閃爍顯像;(7)球囊逼出試驗(yàn);(8)腔內(nèi)超聲;(9)盆底肌電圖。認(rèn)為“目前肛門(mén)直腸動(dòng)力學(xué)研究方法很多，但沒(méi)有一個(gè)檢查方法能獨(dú)立說(shuō)明功能性便秘機(jī)制所在”。

胡金香［11］認(rèn)為:盆腔多重同步造影的信息全面地反映了盆腔泌尿、女性生殖器官及腹膜的位置形態(tài)變化及其對(duì)排便的影響，是一種全面、形象、客觀、可靠的診斷方法，避免了單一?？圃\斷的片面性，為臨床醫(yī)師提供了全方位的診斷信息。

劉向東等［12］認(rèn)為:盆腔多種造影對(duì)慢性傳輸型便秘合并出口梗阻的患者診斷準(zhǔn)確客觀，有利于決定是否手術(shù)及類(lèi)型，提供了客觀依據(jù)和評(píng)價(jià)手段，使治療更趨合理有效。

3 功能性便秘治療的專家見(jiàn)解

劉寶華［13］認(rèn)為，結(jié)腸慢性傳輸型便秘手術(shù)指征包括以下幾個(gè)方面，(1)符合羅馬Ⅲ便秘診療標(biāo)準(zhǔn)。(2)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)明顯延長(zhǎng)(一般大于72 h)。(3)內(nèi)科治療無(wú)效，病程在3～5年以上。(4)排糞造影或盆腔四重造影，能夠明確有無(wú)合并出口梗阻型便秘。(5)鋇灌腸或電子腸鏡檢查排除直腸器質(zhì)性疾病。(6)肛腸直腸測(cè)壓肛腸和肌電圖測(cè)定，能夠明確有無(wú)恥骨直腸肌痙攣和先天性巨結(jié)腸。(7)嚴(yán)重影響日常生活和工作，患者強(qiáng)烈要求手術(shù)。(8)無(wú)精神障礙因素。

楊向東等［14］認(rèn)為，“慢性頑固性便秘必須外科干預(yù)”。提出要正確認(rèn)識(shí)便秘的概念，正確認(rèn)識(shí)便秘的危害，重視便秘“引發(fā)并加重精神心理疾病”。指出“瀉劑長(zhǎng)期使用會(huì)不斷加重便秘病情，甚至成為導(dǎo)致便秘的一個(gè)重要原因”。腸道促動(dòng)力劑效果有限，“易產(chǎn)生耐藥性，易引起心血管不良反應(yīng)”。還指出生物反饋是新興生物行為療法，缺乏遠(yuǎn)期療效隨訪，“治療作用十分有限”。

在對(duì)腸神經(jīng)系統(tǒng)研究的基礎(chǔ)上，楊向東等于2002年提出“結(jié)腸癱瘓癥”的概念?！敖Y(jié)腸癱瘓癥是指腸神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)的，包括慢傳型便秘、先天性巨結(jié)腸、Qgilve綜合征(巨結(jié)腸癥)等所在的，所有由于各種原因引起的結(jié)腸運(yùn)輸能力嚴(yán)重下降的重度慢性頑固性便秘”。強(qiáng)調(diào)慢性頑固性便秘一旦確診，經(jīng)正規(guī)中醫(yī)、西醫(yī)保守治療無(wú)效，應(yīng)盡快實(shí)施外科干預(yù)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)輔助治療必不可少。

最近，楊向東等［15］又提出:便秘分度。主張根據(jù)便秘的程度不同進(jìn)行分度論治，以期規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)避醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患權(quán)益。

楊新慶［16］總結(jié)便秘外科診治爭(zhēng)議與共識(shí):認(rèn)為“便秘的病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚”。一般認(rèn)為，慢性便秘是多因素身心性疾病。結(jié)腸傳輸障礙型便秘的病理生理學(xué)改變主要是結(jié)腸推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)減弱，病理學(xué)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸肌間神經(jīng)叢存在明顯變化，但關(guān)于神經(jīng)遞質(zhì)方面的研究零散，沒(méi)有形成共識(shí)。直腸肛門(mén)功能異常造成的出口梗阻型便秘的機(jī)制未能完全闡明。已知心理障礙、暫時(shí)的解剖學(xué)梗阻與便秘發(fā)生關(guān)系密切。近年來(lái)很多研究證實(shí)，“腦－腸軸神經(jīng)－調(diào)節(jié)功能失調(diào)”受到重視。

“由于導(dǎo)致便秘的病因繁雜，發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，臨床癥狀的個(gè)體差異很大且患者無(wú)明顯的客觀體征，長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)便秘原因的診斷一直困擾著醫(yī)生”，楊新慶認(rèn)為，“便秘的外科治療是起步較晚的一個(gè)領(lǐng)域，其治療便秘的地位有待于長(zhǎng)期實(shí)踐結(jié)果確定”，“值得注意的是，一些學(xué)者對(duì)便秘的外科治療提出質(zhì)疑，特別是經(jīng)外科治療的患者有部分癥狀緩解不明顯甚至無(wú)效，個(gè)別患者術(shù)后癥狀反而加重，亦使很多外科醫(yī)生產(chǎn)生了困惑。”

張燕生［17］建議便秘治療要重視科普宣傳，加強(qiáng)對(duì)正確生活方式的誘導(dǎo);重視保守治療的作用，合理選擇治療便秘的藥物;采用正確的檢查方法，準(zhǔn)確地選擇手術(shù)治療的方式。

田振國(guó)［18］總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血辨證理論，揭示臟腑不和、三焦氣亂、動(dòng)力缺乏、氣機(jī)不暢是形成便秘的基本原因。建立“調(diào)肝理脾、補(bǔ)肺強(qiáng)腎、通腑導(dǎo)滯”治療原則，提出“以補(bǔ)為通、以補(bǔ)治秘”。并在此立論的基礎(chǔ)上研創(chuàng)養(yǎng)榮潤(rùn)腸舒合劑治療功能性便秘，用療效證明了“以補(bǔ)治秘法”立論的科學(xué)性。

丁義江［19］提出“慢性便秘標(biāo)準(zhǔn)化研究策略”，強(qiáng)調(diào)以“整合理念、整體治療、多學(xué)科診治、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、信息化系統(tǒng)，關(guān)鍵技術(shù)，更符合臨床實(shí)踐，符合中國(guó)文化背景”。以建立盆底中心、生物反饋治療為特色。

楊關(guān)根等［20］介紹從盆底研究便秘，提倡以患者為中心，多學(xué)科結(jié)合，有利于患者，有利于提高醫(yī)教研的效率，優(yōu)化臨床治療路徑。“從盆底研究便秘，不僅有利于多學(xué)科的協(xié)作，有利于更全面深入的認(rèn)識(shí)便秘，有助于認(rèn)識(shí)便秘的本質(zhì)，從多學(xué)科角度，為便秘的合理治療提供依據(jù)，從而提高便秘的診療水平”。

王曉萍［21］討論“心理因素，精神障礙與功能便秘”。關(guān)于“腦－腸軸”的研究，已知心理障礙可能通過(guò)抑制外周自主神經(jīng)對(duì)結(jié)腸的支配，還可以通過(guò)大腦皮層而影響下丘腦和植物神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是副交感神經(jīng)而引起便秘。

功能性便秘研究現(xiàn)狀專家共識(shí)，認(rèn)為開(kāi)展便秘手術(shù)還要加強(qiáng)基礎(chǔ)方面的研究。

治療便秘，首要解決的問(wèn)題就是弄清便秘真正的發(fā)病原因。針對(duì)便秘病因研究國(guó)內(nèi)從肛門(mén)直腸動(dòng)力學(xué)、影像學(xué)、心理因素、精神障礙、中醫(yī)藥等方面開(kāi)展較多，但至今尚無(wú)突破。許多專家都認(rèn)識(shí)到，功能性便秘導(dǎo)致便秘的病因繁雜，發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，以往單一檢查方法，單一治療方法不能提供全方位的診斷治療信息。從盆底研究便秘，多學(xué)科的協(xié)作，關(guān)于“腦－腸軸”的研究，說(shuō)明功能性便秘研究已經(jīng)發(fā)生從局部到系統(tǒng)的轉(zhuǎn)變。

4 直腸瓣相關(guān)的研究

目前，關(guān)于直腸瓣形態(tài)和功能研究的報(bào)道較少。張東銘［22］描述“直腸瓣是直腸壺腹內(nèi)呈半月形的黏膜橫皺襞，又稱Houston瓣”?！爸蹦c瓣的功能尚未肯定，可能是支持直腸內(nèi)糞塊，并使糞便回旋下行以減慢其運(yùn)行至肛門(mén)的時(shí)間”。

劉建新［4～9］采用直腸鏡檢查，鋇灌腸排糞造影聯(lián)合檢查的方法觀察到，將X線排糞造影與鋇灌腸結(jié)合，一次性就能全面了解結(jié)、直腸的解剖結(jié)構(gòu)，在動(dòng)態(tài)觀察的基礎(chǔ)上對(duì)攝片流程進(jìn)行了一些改革，具體操作:第一張攝片:在灌入鋇劑30 ml左右在直腸無(wú)張力狀態(tài)下攝一張平臥直腸片，可清晰地看到直腸瓣的個(gè)數(shù)、間距、寬度，可了解大便能否形成軸流，或是偏流，直腸的狹窄程度，這些X線影像與在造影前作的直腸鏡檢查結(jié)果完全一致。并可以對(duì)直腸狹窄定量。第二張攝片:繼續(xù)灌注鋇劑，通過(guò)監(jiān)視屏動(dòng)態(tài)觀察鋇劑在腸道運(yùn)行情況，了解有無(wú)乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)、盤(pán)曲及通過(guò)困難如脾曲呈零角度、橫結(jié)腸下垂的程度，一直到將鋇劑灌到升結(jié)腸，攝立位全腹片。這樣，不僅了解了結(jié)、直腸的大體結(jié)構(gòu)，同時(shí)對(duì)橫結(jié)腸下垂部位到脾曲的落差也一目了然。第三張攝片:是坐在排糞造影桶上攝靜息態(tài)直腸側(cè)位片。第四張攝片:是模擬排便的力排像。第五張攝片:是直腸黏膜像。第六張攝片:正位全腹片，可了解排空情況。

劉建新在臨床中觀察到直腸瓣增寬、個(gè)數(shù)較多、間距過(guò)密甚至直腸環(huán)瓣，造成直腸有效內(nèi)徑的狹窄，認(rèn)為“直腸有效內(nèi)徑的狹窄是形成直腸出口梗阻便秘的主要原因，而有效內(nèi)徑的狹窄是由于直腸瓣膜先天發(fā)育的變異造成的，這是直腸型便秘主要的初始原因”?！坝捎谥蹦c內(nèi)徑的狹窄可形成較大的排出通道阻力及對(duì)側(cè)方腸黏膜的磨擦力，則可繼發(fā)直腸黏膜脫垂、直腸前突、直腸囊袋形成、直腸折曲、直腸套迭、骶直分離，甚至直腸全層脫垂”。

功能性便秘患者便秘的發(fā)生與結(jié)腸、直腸結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)相關(guān)，這些觀點(diǎn)逐漸為肛腸學(xué)界接受。劉建新根據(jù)中醫(yī)掛線原理，設(shè)計(jì)“直腸瓣掛線療法”治療直腸型便秘，臨床取得顯著療效。經(jīng)四川省科技情報(bào)所項(xiàng)目查新報(bào)告(A9900069)鑒定為國(guó)際首創(chuàng)。國(guó)內(nèi)有多家醫(yī)院學(xué)習(xí)并在臨床上采用了“直腸瓣掛線療法”。李繼紅等［23］報(bào)道“直腸瓣膜掛線消痔靈注射治療頑固性便秘”。楊紀(jì)紅等［24］報(bào)道“直腸狹窄掛線擴(kuò)張術(shù)治療出口梗阻型便秘”。蘇衛(wèi)平［25～28］報(bào)道“直腸瓣懸掛結(jié)扎注射治療直腸型便秘”、“直腸瓣懸掛結(jié)扎注射治療腸易激綜合征”、“直腸瓣懸掛結(jié)扎注射治療復(fù)發(fā)性肛裂”、“直腸瓣懸掛結(jié)扎注射治療急性嵌頓痔”。

眾多的臨床報(bào)道，用療效證明了功能性便秘患者便秘的發(fā)生與結(jié)腸、直腸結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)相關(guān)，探討直腸瓣變異是否是“直腸型便秘發(fā)生的初始原因”，對(duì)揭示功能性便秘的病因有積極意義。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著“生物－心理－社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，功能性便秘的心理精神因素越來(lái)越被人們所重視，從盆底研究便秘，多學(xué)科的協(xié)作，關(guān)于“腦腸軸”的研究，提示整體研究的重要性。中醫(yī)學(xué)對(duì)便秘治療有豐富的經(jīng)驗(yàn)，如果加以整理和發(fā)掘，一定能夠早日揭示功能性便秘的病因，形成有中國(guó)特色的治療方案。

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10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.103

611130成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

蘇衛(wèi)平

2011－11－15)

(本文編輯:陳丹云)