周紅娟 張偉芳

腦干損傷患者的護(hù)理分析

周紅娟 張偉芳

目的 探討腦干損傷患者的有效護(hù)理方法。方法 選擇收治的16例腦干損傷患者的病例，對其護(hù)理方法進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 腦干損傷的患者經(jīng)精心護(hù)理均取得滿意治療效果。結(jié)論 了解腦干損傷患者的病情觀察方法和護(hù)理措施能提高治療效果。

腦干損傷; 護(hù)理; 分析

2010年1月～2011年11月，筆者所在科對16例腦干損傷患者采取精心護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在科2010年1月～2011年11月共收治顱腦損傷患者46例，其中腦干損傷16例，占同期住院患者的34%。原發(fā)腦干損傷11例，繼發(fā)腦干損傷5例。男12例，女4例。年齡11～76歲，大部分為中青年。

1.2 病情觀察

1.2.1 意識 原發(fā)性腦干損傷患者，傷后常立即發(fā)生昏迷，輕者對痛刺激可有反應(yīng)，重者昏迷程度深，一切反射消失。如昏迷持續(xù)時間較長，很少出現(xiàn)中間清醒或中間好轉(zhuǎn)期，應(yīng)想到合并顱內(nèi)血腫或其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性腦干損傷。

1.2.2 瞳孔和眼運(yùn)動改變 眼球活動和瞳孔調(diào)節(jié)功能由動眼、滑車及外展等腦神經(jīng)管理，它們的神經(jīng)核均位于腦干，腦干損傷時可有相應(yīng)變化，臨床上有定位意義。中腦損傷時，初期兩側(cè)瞳孔不等大，傷側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，眼球向下外傾斜;兩側(cè)損傷時，兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定。腦橋損傷時，可出現(xiàn)兩瞳孔極度縮小，光反射消失，兩側(cè)眼球內(nèi)斜，同向偏斜或兩側(cè)眼球分離等征象。

1.2.3 生命體征變化

1.2.3.1 呼吸功能紊亂 腦干損傷常在傷后立即出現(xiàn)呼吸功能紊亂。當(dāng)中腦下端和腦橋上端的呼吸調(diào)節(jié)中樞受損時，出現(xiàn)呼吸節(jié)律的紊亂，如陳－施呼吸;當(dāng)腦橋中下部的長吸中樞受損時，可出現(xiàn)抽泣樣呼吸;當(dāng)延髓的吸氣和呼氣中樞受損時，則發(fā)生呼吸停止。在腦干繼發(fā)性損害的初期，如小腦幕切跡疝的形成時，先出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，陳－施呼吸，在腦疝的晚期顱內(nèi)壓繼續(xù)升高，小腦扁桃體疝出現(xiàn)，壓迫延髓，呼吸即先停止。

1.2.3.2 心血管功能紊亂 當(dāng)延髓損傷嚴(yán)重時，表現(xiàn)為呼吸心跳迅速停止，患者死亡。較高位的腦干損傷時出現(xiàn)的呼吸循環(huán)紊亂常先有一興奮期，此時脈搏緩慢有力，血壓升高，呼吸深快或呈喘息樣呼吸，以后轉(zhuǎn)入衰竭，脈搏頻速，血壓下降，呼吸呈潮式，終于心跳呼吸停止。一般呼吸停止在先，在人工呼吸和藥物維持血壓的條件下，心跳仍可維持?jǐn)?shù)天或數(shù)月，最后往往因心力衰竭而死亡。

1.2.3.3 體溫變化 腦干損傷后有時可出現(xiàn)高熱，這多由于交感神經(jīng)功能受損，出汗功能障礙，影響體熱發(fā)散所致。當(dāng)腦干功能衰竭時，體溫則可降至正常以下。

1.3 護(hù)理要求

1.3.1 臥位 依據(jù)患者傷情采取不同臥位，顱內(nèi)壓增高者宜取頭高位，抬高床頭10°～15°，以利于頭部靜脈回流，減輕腦水腫，緩解顱內(nèi)壓。腦脊液漏出，取平臥位或頭高位。重傷、昏迷患者取平臥、側(cè)臥、俯臥位，以利于口腔與呼吸道分泌物的引流，保持呼吸道通暢。休克時取平臥位或頭低臥位，但時間不宜過長，以免增加顱內(nèi)淤血。

1.3.2 保持床單整潔 腦干損傷患者的頭部血跡往往污染被服，易滋生細(xì)菌，是一個較大的傳染源，因此，如遇污染應(yīng)及時更換，保證床鋪的清潔干燥。

1.3.3 皮膚護(hù)理 腦干損傷患者大多處于昏迷狀態(tài)，皮膚抵抗力較差，為防止發(fā)生褥瘡，應(yīng)隨時保持患者皮膚干燥及每2小時1次替患者轉(zhuǎn)換體位、拍背、按摩皮膚受壓部位，必要時每1小時翻身1次。要正確使用氣墊等方法。

1.3.4 口腔護(hù)理 患者昏迷時往往張口呼吸，早期鼻飼，口腔黏膜干燥。每日用生理鹽水棉球做好口腔護(hù)理4次，生理鹽水紗布遮蓋口腔，以濕潤吸入的空氣，預(yù)防口腔感染。

1.3.5 眼部護(hù)理 注意保護(hù)角膜，昏迷患者眼部涂眼藥膏，以無菌紗布覆蓋，以免由于眼瞼閉合不全，角膜暴露而干燥壞死，或并發(fā)角膜潰瘍。

1.3.6 泌尿系護(hù)理 行導(dǎo)尿術(shù)后，每日用碘伏棉球擦拭尿道口，會陰部2次，每周更換2次尿袋，每7天更換導(dǎo)尿管，以保持無菌。更換時，嚴(yán)格無菌操作，常規(guī)用生理鹽水500 ml+慶大霉素8萬U行膀胱沖洗，2次/d。

1.3.7 濕化瓶吸氧的護(hù)理 應(yīng)每日更換濕化瓶內(nèi)的蒸餾水及氧氣鼻導(dǎo)管，并用生理鹽水棉球清潔鼻腔后，由另一側(cè)鼻孔插入。

1.4 呼吸道護(hù)理預(yù)防肺部感染

1.4.1 保持呼吸道通暢 昏迷患者取平臥位，將頭偏向一側(cè)或保持頭頸部稍后仰的位置，1～2 h翻身、叩背等，利于呼吸道分泌物排出。咽部及氣道有分泌物應(yīng)及時吸出，保持呼吸道通暢。淺昏迷患者可用手刺激上凹內(nèi)氣管，誘發(fā)患者咳嗽排痰，無創(chuàng)性保持呼吸道通暢。

1.4.2 氣管切開及氣管插管的護(hù)理 氣管切開的目的是防止肺部感染。如護(hù)理不當(dāng)反易造成肺部感染。吸痰操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，吸痰前應(yīng)給予充分吸氧，不要向氣管內(nèi)滴注生理鹽水，吸痰管的直徑小于氣管內(nèi)徑的1/2，以免影響氣體進(jìn)入。將吸痰管插入內(nèi)套管，待吸痰管達(dá)到一定深度向上提取時，先吸氣管內(nèi)分泌物，再吸咽部、口腔及鼻腔內(nèi)分泌物。一般吸痰管插入深度10～15 cm，吸痰負(fù)壓300～400 mm Hg，插管時中斷負(fù)壓，到位后打開負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)吸引邊退后，吸痰要充分，每次吸痰時間應(yīng)少于15 s，一次吸不凈時，應(yīng)先吸氧，然后再繼續(xù)吸痰。吸痰時應(yīng)戴無菌手套，先吸口腔后吸氣道，吸痰手法要輕柔、迅速，切忌上下無效抽吸，以免損傷氣道黏膜。一次吸痰時間不超過15 min，每次間隔時間不少于30 min，吸痰管使用一次性無菌吸痰管，每次吸痰后更換新的吸痰管，吸痰管按一次性用品毀形處理。套管口覆蓋生理鹽水濕紗布或呋喃西林濕紗布，保持氣管切開處敷料清潔干燥。

1.4.3 使用呼吸機(jī)的護(hù)理 呼吸機(jī)螺紋管應(yīng)48 h更換一次，螺紋管內(nèi)的冷凝水應(yīng)隨時排凈，嚴(yán)防回流到霧化罐內(nèi)。對氣管插管者應(yīng)定時放盡氣囊內(nèi)的氣體，以避免因氣管黏膜的壓傷而增加感染的機(jī)會。

1.5 亞低溫治療腦干損傷患者方法 將治療組患者肛溫控制在(34±1)℃，維持3～6 d;其他治療同常規(guī)組。結(jié)果與常規(guī)治療組相比，亞低溫治療組患者傷后生命體征穩(wěn)定，病死率下降，預(yù)后明顯改善。亞低溫治療結(jié)合正確合理的護(hù)理措施可減少患者的并發(fā)癥，降低病死率，改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量。

1.6 加強(qiáng)在進(jìn)行液體加藥、靜脈滴注、靜脈推注及各種抽血等中的無菌技術(shù)，操作中都必須嚴(yán)格無菌操作。所用輸液器輸入溶液者必須經(jīng)滅菌處理，使用前仔細(xì)檢查溶液有無混濁、雜質(zhì)等，如有上述現(xiàn)象不可使用。宜采用密閉式輸液法，對長期輸液者應(yīng)每日更換輸液器至少1次。盡量減少探視患者次數(shù)，每天至少空氣消毒2次［3］。

2 結(jié)果

16例腦干損傷患者中，臨床治愈10例，致殘疾2例，植物人1例，死亡3例。

3 小結(jié)

由于重度腦干損傷病死率很高，幾乎占顱腦損傷病死率的1/3，若延髓平面受創(chuàng)，則救治希望甚微，護(hù)士能做的只有不斷加強(qiáng)責(zé)任心，不怕臟，不怕累，從自己做起，從一點一滴小事做起，最大程度挽救患者的生命，提高患者的生命質(zhì)量。

［1］孫艷杰.神經(jīng)外科939例重癥患者的監(jiān)護(hù)及護(hù)理體會［J］.實用護(hù)理雜志，2001，6(7):20.

［2］偉新.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:369.

［3］楊小燕，宋明浩.重度顱腦損傷臨床監(jiān)護(hù)護(hù)理體會［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，5(19):94 －95.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.034

264205山東省威海市經(jīng)區(qū)醫(yī)院

周紅娟

2011－12－22)

(本文編輯:連勝利)