魏曉捷 湯崇輝 方戰(zhàn)艦 陳再豐 浙江省慈溪市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 315300

案例教學(xué)法（Case－based teaching method）作為一種新型的教學(xué)方法，其核心應(yīng)該是通過(guò)典型的案例，學(xué)生在教師的引導(dǎo)下，通過(guò)對(duì)案例的仔細(xì)閱讀、深度思考、個(gè)性分析和獨(dú)立判斷以及充分討論，把隱含在案例中的基礎(chǔ)理論、基本原理和方法，甚至隱藏其中的特殊、超出常理的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行解剖并最終得出結(jié)論，教師對(duì)學(xué)生的結(jié)論作出評(píng)判，指出合理和正確的部分，分析和解剖不當(dāng)或錯(cuò)誤的部分，鼓勵(lì)超出答案和合乎情理的判斷，并結(jié)合案例旁引相關(guān)的知識(shí)［1］。臨床路經(jīng)（Clinical Pathway）為醫(yī)務(wù)工作者提供了科學(xué)的、規(guī)范的、標(biāo)準(zhǔn)的、完整的診斷與治療方式，使醫(yī)務(wù)人員能夠完全系統(tǒng)的了解和掌握某單一病種的診斷與治療。我科采用案例教學(xué)法與臨床路徑相結(jié)合，用典型的病例與標(biāo)準(zhǔn)的臨床診斷思路相結(jié)合，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀(guān)能動(dòng)性，努力培養(yǎng)學(xué)生的思維能力、分析判斷能力，達(dá)到理論與實(shí)踐的緊密集合。我科在醫(yī)學(xué)院本科生神經(jīng)外科學(xué)實(shí)習(xí)的教學(xué)實(shí)踐中采用了這種方法，并得到良好的效果?，F(xiàn)就有關(guān)案例教學(xué)法結(jié)合臨床路徑教學(xué)的相關(guān)問(wèn)題結(jié)合筆者的體會(huì)做一初步分析，以便在今后的臨床教學(xué)中更好地、更合理和恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用案例教學(xué)法，提高教學(xué)質(zhì)量，改善教學(xué)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 將2010年9月－2011年5月在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)的五年制本科實(shí)習(xí)生50人根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（25人）和對(duì)照組（25人）。統(tǒng)計(jì)學(xué)生大四期末考試成績(jī)，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法 所有同學(xué)均由同一老師進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教，對(duì)照組沿用傳統(tǒng)方法教學(xué)；實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上采用案例教學(xué)法結(jié)合臨床路徑教學(xué)。以慢性硬膜下血腫為例，對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)員臨床教學(xué)要求：（1）由帶教老師預(yù)先向醫(yī)學(xué)生提供1份慢性硬膜下血腫的臨床路徑文本讓同學(xué)熟悉；（2）教員要精選案例，把臨床實(shí)踐中具有代表性的案例加以科學(xué)整理，高度概括，對(duì)場(chǎng)景、文字、圖片進(jìn)行精編、細(xì)選，設(shè)計(jì)問(wèn)題靈活多變，既有基礎(chǔ)知識(shí)，又有臨床實(shí)際，使案例豐滿(mǎn)、充實(shí)、可伸、可縮，便于教師靈活掌握。（3）醫(yī)學(xué)生應(yīng)盡快熟悉該病種的臨床路徑文本，看病人，與病人進(jìn)行醫(yī)患溝通，通過(guò)

親自問(wèn)病史、查體，輔助檢查，了解實(shí)際臨床疾病過(guò)程：復(fù)習(xí)教科書(shū)，根據(jù)預(yù)留問(wèn)題查找并學(xué)習(xí)相關(guān)參考書(shū)，這樣將學(xué)生專(zhuān)科知識(shí)擴(kuò)大化、深入化。將基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)結(jié)合起來(lái)，促使學(xué)生形成獨(dú)立學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考的學(xué)習(xí)習(xí)慣。（4）根據(jù)臨床路徑中慢性硬膜下血腫的診斷、鑒別診斷和治療的固定程序展開(kāi)漸進(jìn)式的預(yù)留問(wèn)題，如：慢性硬膜下血腫臨床表現(xiàn)是什么？查體注意些什么？輔助檢查診斷慢性硬膜下血腫最可靠方法？臨床上還有哪些疾病可產(chǎn)生頭痛、肌力減退等癥狀？其主要鑒別點(diǎn)是什么？慢性硬膜下血腫的手術(shù)方式的選擇？術(shù)后應(yīng)觀(guān)察哪些癥狀和體征？何時(shí)停頭部引流管？慢性硬膜下血腫為何容易復(fù)發(fā)？（5）按照臨床路徑，參與該案例的治療過(guò)程，可使學(xué)生快速進(jìn)入臨床醫(yī)師狀態(tài)。（6）教學(xué)的實(shí)施中，應(yīng)結(jié)合應(yīng)用多種教學(xué)手段和方法，充分應(yīng)用現(xiàn)代多媒體技術(shù)，同時(shí)結(jié)合傳統(tǒng)的教學(xué)方法，使之盡可能照顧到每一位學(xué)生，使絕大多數(shù)學(xué)生能夠適應(yīng)教學(xué)方法的改革，并從中受益，真正達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)力思考、正確思維、主動(dòng)學(xué)習(xí)的目的，提高教學(xué)質(zhì)量。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有學(xué)生在實(shí)習(xí)最后一天進(jìn)行出科理論考試（滿(mǎn)分為100分），考試前對(duì)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。從是否提高學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高分析和解決問(wèn)題能力、提高邏輯思維和創(chuàng)造性思維能力、提高人際溝通能力和醫(yī)德修養(yǎng)、培養(yǎng)合作意識(shí)、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)精神、師生關(guān)系和諧、課堂氣氛活躍8方面設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，學(xué)生選“是”為3分，選“一般”為2分，選“否”為1分。調(diào)查表最高24分，最低8分。發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷50份，回收50份，有效問(wèn)卷50份。對(duì)兩組學(xué)生的出科考成績(jī)和問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 考試成績(jī) 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的出科考成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生的出科考成績(jī)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生出科考成績(jī)和滿(mǎn)意度調(diào)查表（±s，分）

表1 兩組學(xué)生出科考成績(jī)和滿(mǎn)意度調(diào)查表（±s，分）

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2.2 調(diào)查問(wèn)卷 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生調(diào)查表的得分是（20.1±2.0）分，對(duì)照組學(xué)生調(diào)查表的得分是（17.7±2.9）分，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。結(jié)果表明，多數(shù)學(xué)生認(rèn)為應(yīng)用案例教學(xué)改變了以往的學(xué)習(xí)方法，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，活躍課堂氣氛，提高學(xué)習(xí)效率，培養(yǎng)了邏輯思維及創(chuàng)新思維能力，提高了分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)助能力，增加師生互動(dòng)與交流，師生關(guān)系更加和諧。

3 討論

作為醫(yī)學(xué)教學(xué)中概念化、抽象化知識(shí)比較集中的典型課程——神經(jīng)外科學(xué)，其教學(xué)的難度是課程教學(xué)中有目共睹的。目前，我國(guó)大部分醫(yī)學(xué)院校課堂教學(xué)仍沿用以教師為中心的滿(mǎn)堂灌的講授方法，學(xué)生處于消極被動(dòng)的學(xué)習(xí)狀態(tài)，理論與實(shí)踐脫離。傳統(tǒng)的教學(xué)方法和過(guò)程上的程式化、機(jī)械化和僵硬化以及類(lèi)似填鴨式的教學(xué)，學(xué)員被動(dòng)式的吸收，機(jī)械性的記憶和為考試而考試的學(xué)習(xí)，使多數(shù)教學(xué)的結(jié)果遠(yuǎn)離教學(xué)的初衷，事與愿違，更談不上培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造力和求知欲了。畢竟對(duì)一個(gè)僅有抽象概念和一般知識(shí)，剛踏入臨床醫(yī)學(xué)門(mén)檻的學(xué)生來(lái)說(shuō)，臨床知識(shí)雖然是各種實(shí)際例子、真實(shí)案例的萃取和集中，但具體的知識(shí)依然是概念式的，抽象和籠統(tǒng)的，如何將眾多抽象的理論和知識(shí)還原為真實(shí)的案例和生動(dòng)的實(shí)際并傳授給學(xué)生依然是醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)和任務(wù)。此外，現(xiàn)代的教育理念更強(qiáng)調(diào)提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，教學(xué)的目標(biāo)不應(yīng)也不該只是單純的傳授知識(shí)，提高學(xué)生自主獲取知識(shí)的能力和欲望，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，探索和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)更是成為時(shí)代的需要，這就要求醫(yī)學(xué)教育要不斷地更新教育理念，改進(jìn)教學(xué)方法，適應(yīng)時(shí)代要求。

案例教學(xué)法就是指在教學(xué)過(guò)程中運(yùn)用多種教學(xué)手段，如語(yǔ)言、音像、各種媒體、教具等，將所要描述的、帶有典型意義或重點(diǎn)基礎(chǔ)理論含義的客觀(guān)真實(shí)作為教學(xué)案例在課堂上展示，啟發(fā)學(xué)生對(duì)案例進(jìn)行閱讀、分析、討論，甚至讓學(xué)生作為案例中特定的角色進(jìn)入特定的實(shí)踐場(chǎng)景進(jìn)行體驗(yàn)，使其產(chǎn)生真實(shí)的感受，留下深刻的印象，通過(guò)尋找解決實(shí)際問(wèn)題的方案加深對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解和記憶［2］。案例教學(xué)是遵循學(xué)生自主學(xué)習(xí)規(guī)律的重要體現(xiàn)。學(xué)習(xí)任何知識(shí)的最佳途徑是由自己去發(fā)現(xiàn)的，因?yàn)檫@種發(fā)現(xiàn)理解最深，也最易掌握其中的內(nèi)在規(guī)律、性質(zhì)和聯(lián)系。學(xué)生不是被動(dòng)地接受知識(shí)，而是主動(dòng)地根據(jù)以前的認(rèn)知結(jié)構(gòu)有選擇性的了解外在信息，建構(gòu)當(dāng)前事物的意義，并納入認(rèn)知結(jié)構(gòu)中［3］。案例教學(xué)中學(xué)生主動(dòng)查找文獻(xiàn)，辨析統(tǒng)計(jì)分析方法是否正確，在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)意識(shí)。

臨床路徑是指醫(yī)院里的一組人員共同針對(duì)某種疾病的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理，所制定的一個(gè)有嚴(yán)格順序的、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。將臨床路徑理念引入臨床教學(xué)工作過(guò)程之中，以臨床路徑為平臺(tái)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生組織教學(xué)的方法，稱(chēng)之為臨床路徑式教學(xué)法［4］。臨床路徑教學(xué)法使課堂教學(xué)更具有針對(duì)性和時(shí)效性、規(guī)范教學(xué)流程，增強(qiáng)教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性，提高了帶教質(zhì)量。有利于提高臨床教師的綜合素質(zhì)和學(xué)生獨(dú)立獲取知識(shí)的能力、臨床思維能力、探索創(chuàng)新能力和參與意識(shí)。

本教研室在講課時(shí)將臨床路徑作為教學(xué)工具，選擇典型案例，將臨床路徑與臨床教學(xué)有機(jī)地結(jié)合了起來(lái)。將抽象的神經(jīng)外科理論充分融入典型案例中，通過(guò)CP的引導(dǎo)，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了邏輯思維及創(chuàng)新思維能力，提高了分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力，明確了學(xué)習(xí)的針對(duì)性和實(shí)用性，增強(qiáng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識(shí)和參與意識(shí)，加深了對(duì)所學(xué)內(nèi)容的認(rèn)識(shí)和理解，強(qiáng)化了對(duì)知識(shí)的吸收，使學(xué)習(xí)效果進(jìn)一步提高，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和獨(dú)立思考能力，規(guī)范了教學(xué)流程，增強(qiáng)了教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性。實(shí)驗(yàn)組同學(xué)的出科考成績(jī)和問(wèn)卷調(diào)查表的分值明顯高于對(duì)照組。所以筆者認(rèn)為案例教學(xué)法結(jié)合臨床路徑教學(xué)不但是一種較好的神經(jīng)外科實(shí)習(xí)教學(xué)模式，而且在其他臨床科室廣泛推廣也是可行的。

［1］ 黃其林，劉俊，劉海鵬，等.臨床神經(jīng)外科教學(xué)實(shí)踐中運(yùn)用案例教學(xué)法的探索〔J〕.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009，（10）：111－113.

［2］ Maria de los Angeles Fanaro，Maria Rita Otero.Basics quantum mechanics teaching in secondary school：one conceptual structure based on paths integrals method〔J〕.Latin－American Jour－nal of Physics Education，2008，2（2）：103－112.

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