程昭昭 李淮玉 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽省合肥市 230001

神經(jīng)病學(xué)是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)一門(mén)重要的學(xué)科，神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理結(jié)構(gòu)功能的復(fù)雜性和神經(jīng)病學(xué)的專業(yè)性為臨床實(shí)踐教學(xué)設(shè)置了不小的難度。傳統(tǒng)的教學(xué)方法稱為以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（1ecture based learning，LBL），這種填鴨式的教學(xué)方式以教師為中心，注重傳授知識(shí)，以講授知識(shí)點(diǎn)為指針，對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行逐一的描述，一定程度上限制了學(xué)生的自主思維和主觀能動(dòng)性［1］，LBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生的大課學(xué)習(xí)階段尚有一定的應(yīng)用價(jià)值，而在臨床實(shí)踐教學(xué)中，這一方法顯然無(wú)法滿足學(xué)生的需求。以問(wèn)題為中心的教學(xué)（problem based learning，PBL）是一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以案例為先導(dǎo)、采用學(xué)生自主學(xué)習(xí)和小組討論為主、運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題教學(xué)方法，是一種用來(lái)提高自我評(píng)估、自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)和終生學(xué)習(xí)的教育策略，是促進(jìn)知識(shí)整合和培養(yǎng)終生學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)的方法［2，3］。在我科神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，筆者采用了PBL與傳統(tǒng)的教學(xué)方法LBL進(jìn)行對(duì)照研究，并聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病例為基礎(chǔ)的教學(xué)（case－based learning，CBL）方式，收到了良好的效果，對(duì)教學(xué)改革發(fā)揮了積極作用。現(xiàn)將PBL教學(xué)研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 選擇對(duì)象 將2010年10月－2011年11月在安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)的安徽醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)的實(shí)習(xí)同學(xué)120名隨機(jī)分組，每組60名。一組采用傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)帶教方法，一組采用PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL教學(xué)法。

1.2 PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL法具體步驟 （1）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)。PBL組入科后召開(kāi)專門(mén)的PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL教學(xué)法專題講座，提高教師和學(xué)生對(duì)此教學(xué)法的認(rèn)識(shí)和參與的積極性，了解其具體內(nèi)容和實(shí)施方法。（2）資料準(zhǔn)備。①臨床典型病例。在現(xiàn)有的實(shí)習(xí)同學(xué)管理的病人中，選擇大綱要求的、典型的臨床病例，如急性格林巴利綜合征病人，要選擇有典型誘因、臨床表現(xiàn)、體征及呼吸衰竭需要呼吸支持的病人，這樣可以讓同學(xué)對(duì)此類疾病有一個(gè)系統(tǒng)的、全面的掌握。一般提前3d告訴實(shí)習(xí)同學(xué)，并且在查房時(shí)提出若干問(wèn)題，如：急性格林巴利綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、診療進(jìn)展等，讓同學(xué)自己復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)和臨床知識(shí)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)。②標(biāo)準(zhǔn)化病例資料。教師根據(jù)構(gòu)思的系列“問(wèn)題”，利用科室存檔的典型病例資料、圖片或文獻(xiàn)報(bào)道等資料，提出標(biāo)準(zhǔn)化病例（CBL）或代表性的典型問(wèn)題。病例設(shè)計(jì)緊扣臨床重點(diǎn)、難易適中，把神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)知識(shí)與臨床疾病有機(jī)結(jié)合起來(lái)，并能幫助同學(xué)回憶、梳理一些關(guān)鍵的知識(shí)點(diǎn)。如講到“腦出血”時(shí)，給出事先編寫(xiě)的標(biāo)準(zhǔn)化CBL，提出以下幾個(gè)問(wèn)題：需要注意哪些病史？該病例的診斷是什么？請(qǐng)列出診斷依據(jù)，進(jìn)一步應(yīng)做哪些檢查？治療及加重的因素是什么？同時(shí)，通過(guò)該病例要求同學(xué)掌握腦出血的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與治療原則。隨后便由同學(xué)就此病例提出問(wèn)題或者治療的新想法，鞏固并拓展所學(xué)知識(shí)，將書(shū)本知識(shí)用于臨床，讓學(xué)習(xí)不再停留在死記硬背的書(shū)本階段，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，鍛煉了臨床思維和處理能力。一般根據(jù)臨床有無(wú)典型病例，將兩種資料準(zhǔn)備方法互為補(bǔ)充。（3）分組討論。資料準(zhǔn)備齊全后，按3～6名同學(xué)為1個(gè)小組，先進(jìn)行組內(nèi)討論，求同存異，運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)和收集的資料做出答案和總結(jié)，形成討論提綱或制作幻燈片，選派代表發(fā)言。（4）討論與總結(jié)。授課當(dāng)日各組集中討論（根據(jù)每批實(shí)習(xí)人數(shù)的不同，組數(shù)不同）。各組選派代表輪流擔(dān)任主持人，各組發(fā)言并討論，由主持人對(duì)此次討論的重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。最后，由指導(dǎo)老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，根據(jù)需要做必要的補(bǔ)充和講解。（5）實(shí)習(xí)結(jié)束，進(jìn)行考核。滿分100分，其中臨床技能操作30分、理論筆試70分，對(duì)比兩組的成績(jī)。問(wèn)卷調(diào)查學(xué)生對(duì)PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL教學(xué)法的評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生對(duì)兩種教學(xué)方法效果的評(píng)價(jià) PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL組在“學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、分析問(wèn)題能力、解決問(wèn)題能力、溝通能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、臨床三基能力”方面的評(píng)價(jià)均高于普通組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.01，有顯著性差異，見(jiàn)表1。

2.2 兩種教學(xué)方法對(duì)學(xué)生成績(jī)的影響 PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL組的臨床技能操作成績(jī)和筆試成績(jī)均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.01，有顯著性差異，見(jiàn)表2。

表1 學(xué)生對(duì)兩種教學(xué)方法效果的評(píng)價(jià)（贊同人數(shù)／n，n＝60）

表2 兩種教學(xué)方法對(duì)學(xué)生成績(jī)的影響（±s，n＝60）

表2 兩種教學(xué)方法對(duì)學(xué)生成績(jī)的影響（±s，n＝60）

?

3 討論

PBL教學(xué)的理論起源于1910年Flexner所倡導(dǎo)的教學(xué)改革理念，20世紀(jì)60年代由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首先應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域［4］，首次試行于加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院，1988年召開(kāi)的西太平洋醫(yī)學(xué)教育會(huì)議和世界醫(yī)學(xué)教育會(huì)議都提出了推廣以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法［5］。PBL是以由6～10名學(xué)生和1名導(dǎo)師組成的討論小組為教學(xué)單位，圍繞某一具體病例的疾病診治等問(wèn)題進(jìn)行討論，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)置于目的明確、場(chǎng)景現(xiàn)實(shí)以及相對(duì)真實(shí)的問(wèn)題情境中，讓學(xué)生理解隱含在問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)以及在學(xué)習(xí)過(guò)程中嘗試解決的具體問(wèn)題，旨在使學(xué)生構(gòu)建廣博而靈活的知識(shí)基礎(chǔ)，提高理解、分析和解決問(wèn)題的能力，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力、實(shí)踐能力、團(tuán)隊(duì)合作精神［6］。目前，PBL教學(xué)模式已被世界各醫(yī)學(xué)院校所采用，特別是在北美和西歐國(guó)家，近年來(lái)，PBL也已成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育方法改革的一種趨勢(shì)［7］。但是，PBL在醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)中存在的一個(gè)主要問(wèn)題是缺少典型的臨床患者和問(wèn)題，學(xué)生對(duì)某一疾病無(wú)法系統(tǒng)、全面的掌握。筆者認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)化CBL是其有益的補(bǔ)充。文獻(xiàn)報(bào)道其在耳鼻喉科教學(xué)中應(yīng)用效果滿意［8］。實(shí)踐證明，PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL在神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)中效果明顯。

3.1 提高了學(xué)習(xí)興趣，進(jìn)而提高了主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力 神經(jīng)病學(xué)作為獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科，專科性很強(qiáng)，學(xué)生常常存在畏懼情緒。PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL教學(xué)法能夠激發(fā)學(xué)生“看病”的興趣，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，課堂不再是枯燥乏味的單方面聽(tīng)課，而是學(xué)生、老師與患者的互動(dòng)。隨著PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL教學(xué)方法的不斷進(jìn)行和深入，學(xué)生們逐漸體會(huì)到，在課堂上講的知識(shí)只是實(shí)際工作中的最基本的知識(shí)，大量的實(shí)際工作中需要的知識(shí)必須在實(shí)踐工作中不斷地再學(xué)習(xí)，不斷的自我總結(jié)，學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主體。實(shí)際上，PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL教學(xué)法使學(xué)生確實(shí)能夠認(rèn)識(shí)到主動(dòng)學(xué)習(xí)的優(yōu)點(diǎn)及重要性，在日常學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐中，他們能夠在遇到問(wèn)題時(shí)，積極主動(dòng)的通過(guò)查閱專業(yè)書(shū)籍、利用網(wǎng)絡(luò)資源、咨詢老師等手段來(lái)尋找答案，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。PBL教學(xué)方法能夠明顯地增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和目的性［9］。

3.2 提高了學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力 PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL教學(xué)法使學(xué)生在分析病例資料、組織材料進(jìn)行講述和辯論過(guò)程中，能夠注意到如何發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題，能夠理論聯(lián)系實(shí)際、融會(huì)相關(guān)學(xué)科知識(shí)，建立正確的臨床思維。經(jīng)過(guò)同學(xué)討論辯論、指導(dǎo)教師引導(dǎo)及精講，進(jìn)一步促進(jìn)了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力的提高。PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL組的學(xué)生在處理臨床實(shí)際病例時(shí)，對(duì)病例的神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷和定性診斷思路清晰，思考全面、分析問(wèn)題透徹、解決實(shí)際問(wèn)題能力較高。

3.3 提高了溝通能力和語(yǔ)言表達(dá)能力 PBL模式下，小組學(xué)習(xí)是主要的學(xué)習(xí)環(huán)境和教學(xué)形式，以學(xué)生小組為單位進(jìn)行學(xué)習(xí)，教師在提出問(wèn)題引導(dǎo)后，學(xué)生們相互切磋學(xué)習(xí)，然后輪流主持、探討分析過(guò)程，其他學(xué)生指出錯(cuò)誤或者不規(guī)范之處，教師更正和講解。如此教學(xué)互動(dòng)過(guò)程，潛移默化的培養(yǎng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)理念，加強(qiáng)學(xué)生的溝通能力。同時(shí)，通過(guò)激烈的討論和辯論，學(xué)生們能夠逐漸提高自己的語(yǔ)言組織能力和辯論的才干。

3.4 深化臨床三基能力 PBL聯(lián)合CBL特別是標(biāo)準(zhǔn)化CBL通過(guò)選擇普遍性、針對(duì)性經(jīng)典病案，將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例，更具有趣味性，調(diào)動(dòng)學(xué)生興趣，引導(dǎo)學(xué)生思考、查找資料、總結(jié)歸納，教學(xué)中將病案中的癥狀、體征與神經(jīng)系統(tǒng)解剖和定位診斷緊密結(jié)合起來(lái)，訓(xùn)練學(xué)生逐步養(yǎng)成在學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)過(guò)程中對(duì)經(jīng)典病案的病例分析、定位診斷和定性診斷的思路的培養(yǎng)。在這個(gè)過(guò)程中，感性和理性相互作用、推動(dòng)，鞏固了學(xué)生的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，完善了專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)，使學(xué)生知識(shí)掌握更加扎實(shí)［10］。同時(shí)，通過(guò)病案的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)了學(xué)生以病例的診治為中心的發(fā)散思維，深化了臨床解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

綜合本研究結(jié)果及以上所述，PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用效果明顯，能夠明顯提高學(xué)生的成績(jī)，同時(shí)，對(duì)學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、分析問(wèn)題能力、解決問(wèn)題能力、溝通能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、臨床三基能力的培養(yǎng)上都有很大的促進(jìn)。PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL教學(xué)值得在神經(jīng)病學(xué)實(shí)踐教學(xué)中推廣。

［1］ Dolmans DH，De Grave W，Wolfhagen IH，et al.Problem－based learning：future challenges for educational practice and research〔J〕.Med Educ，2005，39（7）：732.

［2］ Norman GR，Wenghofer GE，Klass D.Predicting doctor performance outcomes of curriculum interventions：problem based learning and continuing competence〔J〕.Med Educ，2008，42（1）：18.

［3］ Kingsbury MP，Lymn JS.Problem－based learning and larger student groups：mutually exclusive or compatible concepts 2a pilot study〔J〕.BMC Med Educ，2008，8：35.

［4］ Barrows H，Tamblyn R，Gliva G，et al.Design and evaluation of problem－based learning units in neurology〔J〕.Trans Am Neurol Assoc，1979，104：236.

［5］ Barrows HS.A taxonomy of problem－based learning methods〔J〕.Med Educ，1986，20（6）：481－486.

［6］ Michel MC，Bischoff A，Jakobs KH.Comparison of problem－and lecture－based pharmacology teaching〔J〕.Trends Pharmacol Sci，2002，23（4）：168－170.

［7］ 馬建輝.對(duì)我國(guó)八年制醫(yī)學(xué)教育的思考〔J〕.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2007，20（12）：28.

［8］ 李中華.PBL教學(xué)法結(jié)合CBL教學(xué)法在耳鼻喉科教學(xué)中的應(yīng)用〔J〕.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（20）：4174－4175.

［9］ Langelotz C，Junghans T，Gunther N，et al.Problem－based learning for surgery.Increased motivation with less teaching personal〔J〕.Chirurg，2005，76（5）：481－486.

［10］ William F，Crittenden.A social learning theory of cross－functional case education〔J〕.J of Busi Res，2005，58（7）：960－966.