葉 琳 陸 琳 高 燕

江蘇省泰州市婦幼保健所 225300

PCOS患者三種促排卵方案的療效比較

葉 琳 陸 琳 高 燕

江蘇省泰州市婦幼保健所 225300

目的：比較克羅米芬（CC）、人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）、克羅米芬和人絕經(jīng)期促性腺激素聯(lián)合（CC＋HMG）3種促排卵方案對(duì)多囊卵巢綜合征（PCOS）患者的治療效果。方法：選擇2008年6月－2011年8月在我所生殖健康科就診的PCOS患者154例。測(cè)定154例PCOS患者的基礎(chǔ)內(nèi)分泌，經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用達(dá)英-35和二甲雙胍3～6個(gè)周期復(fù)查內(nèi)分泌指標(biāo)后，按用藥方法的不同分為3組：CC組50例，HMG組52例，CC＋HMG組52例。比較3組的年齡、絨毛膜促性腺激素肌注日（HCG日）血清E2水平﹑HCG日平均卵泡直徑≥14mm的卵泡（成熟卵泡）個(gè)數(shù)、HMG用量﹑排卵率﹑妊娠率﹑卵泡未破裂黃素化（LUF）等。結(jié)果：154例PCOS患者經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用達(dá)英-35和二甲雙胍后，血LH、睪酮（T）及LH／FSH較治療前有明顯降低，差異有顯著性（P＜0.01）；3組患者年齡、HCG日成熟卵泡個(gè)數(shù)及血清E2水平比較，差異無(wú)顯著性（P＜0.05）；CC＋HMG組和HMG組比較，CC＋HMG組HMG用量明顯少于HMG組，差異有顯著性（P＜0.05）；CC＋HMG組妊娠率明顯高于其他兩組，差異有顯著性（0.005＜P＜0.01）。3組患者排卵率和LUF比較差異均無(wú)顯著性（P＜0.05）。結(jié)論：PCOS患者使用CC＋HMG促排卵方案可以獲得滿意的周期妊娠率，而且可以明顯降低H MG的用量及并發(fā)癥的發(fā)生。

多囊卵巢綜合征 促排卵 克羅米芬 人絕經(jīng)期促性腺激素

多囊卵巢綜合征（PCOS）是青春期和育齡婦女常見的內(nèi)分泌疾病，在無(wú)排卵不育婦女中占75%，以無(wú)排卵、高LH、高雄激素及高胰島素血癥為主要特征。PCOS患者由于長(zhǎng)期無(wú)排卵而引起不孕，因此促排卵治療成為PCOS患者首要而關(guān)鍵的治療手段。本研究探討PCOS患者聯(lián)合應(yīng)用達(dá)英-35和二甲雙胍3～6個(gè)周期后不同促排卵方案的促排卵效果及臨床妊娠情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008年6月－2011年8月在我所生殖健康科就診的無(wú)排卵的PCOS患者154例，年齡22～38歲，不孕年限2～9年。均符合鹿特丹會(huì)議2003診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；（2）高雄激素血癥的臨床或生化表現(xiàn)；（3）卵巢多囊性改變。所有患者均為第一次促排卵周期，并且排除男方因素及女方輸卵管、子宮、免疫等因素。

1.2 方法

1.2.1 所有患者均于月經(jīng)周期或撤退性出血的第2～4天上午空腹10點(diǎn)左右抽血，測(cè)定促卵泡生成素（FSH）、促黃體生成素（L H）、睪酮（T）。

1.2.2 用藥方法：所有患者從月經(jīng)（或撤退性出血）的第3天起口服二甲雙胍500mg，tid，達(dá)英-35 1片，qd，連用21d；同時(shí)停藥后重復(fù)用藥，3～6個(gè)周期后按照3種不同的促排卵方案分組。（1）CC組：50個(gè)周期，于月經(jīng)周期的第5天口服CC 50mg／d，共5d；（2）H MG組：52個(gè)周期，于月經(jīng)周期的第4天始每日肌注H MG75IU，根據(jù)卵泡發(fā)育情況及血E2水平調(diào)整H MG用量，若卵泡發(fā)育速度＜2～3mm／d，則增加至150IU／d。（3）CC＋H MG組：52個(gè)周期，于月經(jīng)周期的第4天口服CC 50mg／d，共5d，同時(shí)于H MG75IU隔天肌注（月經(jīng)周期第4、6、8天），后根據(jù)卵泡發(fā)育情況及血E2水平調(diào)整H MG用量。3組均由同1人操作陰道B超（GE-730彩色超聲診斷儀），于月經(jīng)來(lái)潮第10天陰道超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育大小及子宮內(nèi)膜的形態(tài)和厚度（內(nèi)膜過(guò)薄者給予補(bǔ)佳樂(lè)不同劑量改善或沖擊）。當(dāng)卵泡直徑達(dá)16～18mm；宮頸黏液透明豐富，宮口瞳孔現(xiàn)象明顯；血E2值達(dá)200～300pg／ml，結(jié)合尿L H半定量試紙，給予HCG（麗珠制藥廠）6 000～10 000IU肌注。并記錄HCG日患者的成熟卵泡數(shù)及血清E2水平。囑患者在HCG注射后第2、3天同房，均于注射后第3天B超檢測(cè)排精情況，如注射后4d仍未排卵且L H升高則診斷為卵泡未破裂黃素化（LUF）。

1.3 放棄周期 月經(jīng)周期第21天無(wú)成熟卵泡生長(zhǎng)或大于14mm的卵泡超過(guò)3個(gè)、E2大于2 000pg／ml則放棄周期。

1.4 妊娠判定 在排卵后的第14～16天開始進(jìn)行尿妊娠試驗(yàn)或血HCG測(cè)定，陽(yáng)性者判定為生化妊娠。排卵后35d（即停經(jīng)50d）B超發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠囊者為臨床妊娠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS15.0系統(tǒng)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 154例PCOS患者經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用達(dá)英-35和二甲雙胍3～6個(gè)周期后，血LH、睪酮（T）及LH／FSH較治療前有明顯降低，差異有顯著性（P＜0.01）。用藥前、后各項(xiàng)指標(biāo)變化見表1。

表1 154例患者用藥前、后各項(xiàng)指標(biāo)的變化

2.2 3種促排卵方案組患者年齡、HCG日成熟卵泡個(gè)數(shù)及患者血清E2水平比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05），CC＋H MG組和H MG組比較，CC＋H MG組H MG用量明顯少于H MG組，差異有顯著性（P＜0.05）。3種促排卵方案患者的相關(guān)情況比較見表2。

表2 3種促排卵方案患者的相關(guān)情況比較

2.3 3種促排卵方案的排卵率、妊娠率等見表3。CC＋H MG組的妊娠率明顯高于其他兩組，差異有顯著性（0.005＜P＜0.01）。CC＋H MG組52個(gè)周期有雙胎1例，CC和H MG組無(wú)雙胎或多胎。154例患者中未發(fā)生1例卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）。因大于14mm的卵泡多于3個(gè)，血E2值過(guò)高放棄的周期：H MG組2例、CC＋H MG組3例；因月經(jīng)周期第21仍無(wú)成熟卵泡生長(zhǎng)而放棄的周期：CC組4例、H MG組4例、CC＋H MG組2例。

表3 3種促排卵方案排卵率及妊娠率等比較

3 討論

PCOS的發(fā)病機(jī)理至今尚未闡明，多數(shù)研究認(rèn)為PCOS是代謝與內(nèi)分泌紊亂的疾病，涉及內(nèi)分泌、代謝、遺傳、免疫等諸多因素。胰島素抵抗和高胰島素血癥與發(fā)病關(guān)系密切，胰島素過(guò)高可通過(guò)多種途徑促進(jìn)卵巢和腎上腺分泌過(guò)多雄激素，從而加重排卵功能障礙。本研究154例PCOS患者在促排卵前均給予3～6個(gè)月達(dá)英-35治療，同時(shí)給予二甲雙胍500mg，tid。待性激素水平正常后再促排卵。作用機(jī)制：達(dá)英-35含有炔雌醇和醋酸環(huán)丙孕酮（CPA）。CPA兼有抗促性腺激素和抗雄激素作用，抑制血清L H和卵巢雄激素水平，增加睪酮代謝清除率及SHBG濃度等。二甲雙胍可降低血胰島素水平，改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，從而逆轉(zhuǎn)高雄激素血癥，血LH、總睪酮和游離睪酮濃度下降。兩者協(xié)同具有調(diào)整PCOS患者體內(nèi)最佳激素環(huán)境的作用，提高促排卵治療的排卵率和妊娠率。

PCOS患者誘導(dǎo)排卵中，單獨(dú)應(yīng)用H MG小劑量達(dá)不到卵泡啟動(dòng)的閾值，劑量稍大易使多個(gè)卵泡啟動(dòng)，難以募集優(yōu)勢(shì)卵泡，易發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征，而且促排卵周期費(fèi)用較高。對(duì)于有內(nèi)源性雌激素水平的無(wú)排卵者（如PCOS），克羅米芬仍是臨床上的一線促排卵藥物［1］，是目前對(duì)PCOS要求生育者最為有效且安全的首選藥物［2］，其排卵率雖高但妊娠率低。與H MG聯(lián)合應(yīng)用可以提高排卵率和妊娠率［2］。本研究CC＋H MG組，月經(jīng)周期第4天口服CC，同時(shí)肌注H MG，H MG的量從75IU／d起隔天肌注3次，后根據(jù)卵泡發(fā)育情況和血E2水平調(diào)整劑量，明顯減少了H MG的用量和藥費(fèi)支出。結(jié)果CC＋H MG組妊娠率最高，雙胎和OHSS的可能性也隨之增大。本研究因觀察周期偏少，卵泡過(guò)多雌激素水平過(guò)高者及時(shí)放棄周期故無(wú)1例發(fā)生OHSS。值得注意的是PCOS本身就是OHSS的高危因素［3］，對(duì)于PCOS患者在促排卵治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況及血清E2水平，預(yù)測(cè)OHSS的發(fā)生。

綜上所述，PCOS患者使用克羅米芬聯(lián)合尿促性腺激素促排卵方案可以獲得較高的周期妊娠率，且H MG用量少，是既經(jīng)濟(jì)又有效的方法。本研究的缺點(diǎn)在于周期數(shù)偏少，還需要進(jìn)一步增加周期數(shù)來(lái)證實(shí)本研究結(jié)果。

［1］林金芳.促排卵藥物及綜合應(yīng)用方案〔J〕.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（8）：451.

［2］黃荷鳳，主編.現(xiàn)代輔助生育技術(shù)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：92，304.

［3］孫梅，陳子江.卵巢過(guò)度刺激綜合征〔J〕.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（8）：463.

The Comparison among Three Ovulation Induction Effect on Patients with PCOS

YE Lin，LU Lin，GAO Yan.TaizhouMaternalandChildHealth-CareCenter，TaizhouCity，JiangsuProvince225300

Objective：Comparison of clomiphene citrate（CC），human menopausal gonadotropin（HMG），clomiphene citrate and human menopausal gonadotropin（CC＋HMG）combined for three ovulation induction of polycystic ovary syndrome（PCOS）in patients with therapeutic effect.Methods：From June 2008 to August 2011 in our reproductive health clinic in 154 patients with PCOS.Determination of 154 PCOpatients with endocrine basis，by the combined application of Diane-35 and metformin for three to six cycle review endocrine indicators，according to the administration methods are classified into three groups：50 cases in CC group，52 cases in HMGgroup，CC＋HMGgroup：52 cases.Comparison of 3 groups of age，serum E2level on the day of human chorionic gonadotropin（HCG）intramuscularly，the numbers of mature follicles on the day of HCGinjection，amount of HMG，ovulation rate，pregnancy rate，luteinized unruptured follicle syndrome（LUF）etc.Results：154 cases of PCOpatients by combined application of Diane-35 and metformin，blood LH，testosterone（T）and LH／FSH than before treatment is obviously decreased，there was a significant difference（P＜0.01）；in three groups of patients with age，the number of mature follicles and serum E2level on the day of HCGinjection，no significant difference（P＜0.05）；CC＋HMGgroup and HMGgroup，CC＋HMGgroup HMGwas obviously less than group HMG，there was a significant difference（P＜0.05）；group CC＋HMGpregnancy rate was higher than the other two groups，the difference was significant（0.005＜P＜0.01）.In 3 groups of patients with ovulation rate and LUF were no significant differences（P＜0.05）.Conclusion：The patients with PCOusing CC＋HMGovulation induction methods can get a satisfactory cycle pregnancy rate，but also can reduce the dosage of HMGand complications.

Polycystic ovarian syndrome，Ovulation induction，Clomiphene，Human menopausal gonadotropin

R711.75

A

1001-7585（2012）17-2077-03

2012-05-09

（編輯羽飛）