吳 蘭

結(jié)膜松弛癥（conjunctivochalasis）是由于球結(jié)膜過(guò)度松弛和（或）下瞼緣張力高，造成松弛球結(jié)膜堆積在眼球與下瞼緣及內(nèi)、外眥部之間形成皺褶，引起眼表淚液學(xué)異常，并伴有眼部不適等癥狀的疾病〔1〕。結(jié)膜松弛癥為老年人的常見(jiàn)病，常累及雙眼?；颊叱Ｓ辛鳒I、干澀、異物感等癥狀，甚至還可出現(xiàn)眼痛、結(jié)膜下出血，甚至邊緣性角膜潰瘍等。它不僅嚴(yán)重影響患者的日常生活，同時(shí)還給患者造成美容上的缺陷。嚴(yán)重的結(jié)膜松弛癥需要手術(shù)治療，目前的手術(shù)方法較多，但各有自己的優(yōu)缺點(diǎn)。我們采取了改良的結(jié)膜梯形切除聯(lián)合結(jié)膜鞏膜固定術(shù)，取得了滿意的的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2008年2月—2010年6月在我院確診的中度、重度結(jié)膜松弛癥患者31例（62只眼），均為雙眼患病，其中男性16例，女性15例；年齡51～76歲，平均年齡 67.8歲；中度 19例（34只眼），重度 12例（28只眼）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者有淚溢、眼干、眼內(nèi)異物感等癥狀。（2）按照張興儒等對(duì)結(jié)膜松弛癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，確診為結(jié)膜松弛癥，經(jīng)藥物等保守治療無(wú)效。（3）按照劉曉林等對(duì)結(jié)膜松弛癥的分級(jí)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，確定患者為中度及重度。（4）排除引起溢淚的其它眼部病變及全身性疾病，如：淚道阻塞、瞼內(nèi)翻倒睫、瞼外翻、淚小點(diǎn)病變、鼻腔疾病等；（5）無(wú)眼部手術(shù)史；（6）至少近 3個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用影響淚液的藥物；（7）簽署手術(shù)同意書，同意接受手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

表面麻醉后，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，用眼科顯微無(wú)齒鑷夾提松弛結(jié)膜，預(yù)定好需要切除的部位和范圍。然后在擬定手術(shù)部位中央球結(jié)膜下注射2%利多卡因注射液0.3～0.5 ml，在距角膜緣5～6 mm的擬定切除部位將球結(jié)膜沿角鞏緣弧度弧形切開(kāi)，自切口起端和止端兩側(cè)各做一放射狀切口，其角度及長(zhǎng)度均根據(jù)球結(jié)膜松弛的程度和范圍而定。將切開(kāi)的球結(jié)膜稍作分離使之形成一梯形結(jié)膜瓣，向上鋪平展開(kāi)，囑患者盡量向上注視，然后切除多余的球結(jié)膜。沿球結(jié)膜切口弧度切除一條寬約2 mm的結(jié)膜下筋膜組織，兩側(cè)球結(jié)膜切口各稍延長(zhǎng)使球結(jié)膜切口呈一連續(xù)的弧形。用10-0尼龍線連續(xù)縫合結(jié)膜切口，每間隔4～5 mm縫線穿過(guò)淺層鞏膜1次。結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏。無(wú)菌紗布包扎術(shù)眼。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后第1天拆除紗布，給予妥布霉素地塞米松滴眼液和雙氯芬酸鈉滴眼液點(diǎn)眼，每日各4～6次，1周后逐漸減少次數(shù)至術(shù)后1個(gè)月停用。夜間臨睡前結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏至術(shù)后10天。術(shù)后10天拆線。所有患者術(shù)后7 d內(nèi)每天檢查1次，7 d后每周復(fù)查2次至術(shù)后1個(gè)月，然后每周復(fù)查1次至術(shù)后3個(gè)月，每月復(fù)查1次至術(shù)后6個(gè)月，隨訪1年。

1.5 術(shù)后觀察項(xiàng)目

1.5.1 結(jié)膜及淚液動(dòng)力學(xué)情況：裂隙燈下檢查結(jié)膜松弛的改善情況、有無(wú)淚液流向障礙、結(jié)膜切口的愈合情況、有無(wú)并發(fā)癥，如結(jié)膜囊狹窄、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。按張興儒的臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)評(píng)定〔2〕。

1.5.2 淚膜破裂時(shí)間及淚河情況：測(cè)量淚膜破裂時(shí)間（tear break-up time，BUT）、淚河線寬度（測(cè) 3 次后取平均值），并觀察淚河的連續(xù)性。

1.5.3 氯霉素滴眼液嘗味試驗(yàn)：將氯霉素滴入結(jié)膜囊后開(kāi)始記時(shí)，咽部感覺(jué)到氯霉素苦味的時(shí)間≤10 min為正常，為嘗味試驗(yàn)陽(yáng)性，時(shí)間＞10 min為異常，為嘗味試驗(yàn)陰性。

1.5.4 患者自覺(jué)癥狀：患者淚溢、異物感等自覺(jué)癥狀完全消失為治愈，自覺(jué)癥狀明顯減輕者為改善，癥狀無(wú)改善者為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后一般情況

31例62只眼均順利完成了手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為7～15 min/只眼，平均時(shí)間為12 min/只眼。術(shù)中無(wú)1例發(fā)生鞏膜穿通、下直肌損傷、角膜損傷、結(jié)膜撕裂等并發(fā)癥。術(shù)后1～3 d術(shù)眼有輕微異物感、溢淚等刺激癥狀，術(shù)處球結(jié)膜輕度水腫，3只眼球結(jié)膜下少許出血，然后逐日減輕，至術(shù)后5 d上述癥狀和體征完全消除。62只眼結(jié)膜切口均甲級(jí)愈合，未出現(xiàn)感染、瞼球粘連、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨診觀察1年，固定的結(jié)膜無(wú)1例松離，且無(wú)復(fù)發(fā)。

2.2 裂隙燈檢查結(jié)膜情況及淚液動(dòng)力學(xué)變化

術(shù)后3～4周，患者術(shù)眼結(jié)膜恢復(fù)穩(wěn)定。術(shù)后4周時(shí)，56只眼無(wú)結(jié)膜松弛堆積形成皺褶，球結(jié)膜松弛完全消除，淚河的新月面連續(xù)，無(wú)淚液的流向阻礙，評(píng)定為臨床0級(jí)，為臨床治愈（臨床治愈率93.55%）。6只眼原位時(shí)球結(jié)膜松弛不明顯，眼球下轉(zhuǎn)時(shí)球結(jié)膜松弛成細(xì)小的皺褶，眼球上轉(zhuǎn)時(shí)消失，淚河的新月面基本完整，評(píng)定為臨床Ⅰ級(jí)。術(shù)后2、3、6個(gè)月情況無(wú)明顯改變。

2.3 淚膜破裂時(shí)間及淚河情況

術(shù)后2～3周，患眼BUT和及淚河形態(tài)逐漸穩(wěn)定。術(shù)后4周時(shí)，BUT≥10 s者57只眼，占91.94%，明顯高于沈亞君等〔4〕施行結(jié)膜鞏膜固定術(shù)及羊膜移植術(shù)的結(jié)果（BUT≥10秒者分別為79.2%和83.3%）。淚河連續(xù)完整，淚河線寬度≥0.3 mm者56只眼，占90.32%。術(shù)后2、3、6個(gè)月情況無(wú)明顯改變。

2.4 氯霉素滴眼液嘗味試驗(yàn)

術(shù)后4周，嘗味試驗(yàn)陽(yáng)性者有41只眼（66.13%），術(shù)后2、3、6個(gè)月情況無(wú)明顯改變，明顯高于張興儒〔5〕采用結(jié)膜新月形切除術(shù)和結(jié)膜縫線固定術(shù)的結(jié)果（陽(yáng)性率分別為56.52%、60%）。

2.5 術(shù)后自覺(jué)癥狀評(píng)估

患者的自覺(jué)癥狀于術(shù)后6～7周逐漸穩(wěn)定。術(shù)后8周進(jìn)行評(píng)估：治愈者38只眼（61.29%），改善者19只眼（30.65%），無(wú)效者 5只眼（8.06%），總有效率91.94%。

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，結(jié)膜松弛癥被認(rèn)為是中老年現(xiàn)象而未被重視。1921年Branschewig首先報(bào)告4例結(jié)膜松弛癥，此后直到1986年Liu才完整地報(bào)告了有關(guān)結(jié)膜松弛造成淚溢的機(jī)制及治療方法〔6〕。國(guó)內(nèi)張興儒于2001年提出結(jié)膜松弛癥是引起溢淚的主要原因之一〔7〕。目前，結(jié)膜松弛癥已被證實(shí)是一種老年人常見(jiàn)病，尤以70歲以上老年人明顯。近年來(lái)隨著老齡人口的增長(zhǎng)，其發(fā)病率也逐漸上升。李青松等對(duì)上海市普陀區(qū)年齡69～96歲（平均81.05歲）離休干部278例（556只眼）進(jìn)行結(jié)膜松弛癥患病調(diào)查，結(jié)果有254 例（496 只眼）患有結(jié)膜松弛癥，占 89.2%〔8〕。Mimura調(diào)查醫(yī)院1416例1～94歲人群結(jié)膜松弛癥患病率，1～10歲 6.8%，11～20歲36.2%，21～30歲61.5%，31～40歲 71.4%，41～50歲 90.2%，51～60歲 94.2%，61～70歲 98.0%，71～80歲 99.0%，81～90歲 98.5%，91～100歲100.0%，提示結(jié)膜松弛癥的患病率呈年齡相關(guān)性〔9〕。隨著對(duì)結(jié)膜松弛癥的逐漸重視，結(jié)膜松弛癥的基礎(chǔ)和臨床研究已飛速發(fā)展，但仍有一些基層醫(yī)院對(duì)本病認(rèn)識(shí)不夠，不少病人被誤診、漏診而延誤了治療〔10〕，這就要求各級(jí)臨床眼科醫(yī)生重視和提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，以便對(duì)患者做出正確的診斷及治療。

結(jié)膜松弛癥的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚〔11〕。一般認(rèn)為可能是在結(jié)膜組織彈力纖維變性、減少為主要病理改變的基礎(chǔ)上，與外部環(huán)境發(fā)生互動(dòng)作用，導(dǎo)致球結(jié)膜、淚液和瞼緣3者的平衡失調(diào)，出現(xiàn)了以眼表淚液學(xué)動(dòng)力失衡為先、以靜力失衡為主的惡性循環(huán)所致。近年來(lái)，隨著對(duì)眼表疾病更加深入地研究，人們對(duì)結(jié)膜松弛癥又有了新的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為它和眼表疾病既存在著交叉的臨床表現(xiàn)又有著相同的因果關(guān)系。結(jié)膜松弛癥會(huì)導(dǎo)致淚液分泌異常、淚膜穩(wěn)定性下降、淚液排泄延緩，使淚液的生成、流動(dòng)、分布、排泄多方面均出現(xiàn)異常。通過(guò)對(duì)結(jié)膜松弛癥淚液成分改變的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致結(jié)膜松弛癥患者淚膜功能異常的重要因素是淚液中黏蛋白異?！?2〕。這和結(jié)膜松弛癥形態(tài)學(xué)上的改變是相符合的，因?yàn)樗沙诘那蚪Y(jié)膜形成皺褶堆積于下瞼緣，勢(shì)必會(huì)影響淚河形成和阻礙瞼緣的瞼板腺口排泌，使黏蛋白在眼表的分布發(fā)生異常，進(jìn)而導(dǎo)致淚膜形成異常，淚膜穩(wěn)定性下降。故患者出現(xiàn)結(jié)膜水腫，上皮干燥角化，淚湖形成及流向失調(diào)等一系列干眼癥狀〔13-15〕。因此，結(jié)膜松弛癥可視為干眼癥的另一特殊類型〔16〕。結(jié)膜松弛癥造成淚溢的主要原因有以下3點(diǎn)：（1）松弛結(jié)膜機(jī)械性阻礙了淚液的流向。（2）松弛結(jié)膜直接堵塞了下淚小點(diǎn)開(kāi)口處，使淚液排泄障礙。（3）松弛結(jié)膜早期反射性引起淚液分泌亢進(jìn)。

結(jié)膜松弛癥的治療方法有保守治療和手術(shù)治療。保守治療適用于輕度有癥狀的患者，可對(duì)癥給予人工淚液或重組人表皮生長(zhǎng)因子的滴眼液、皮質(zhì)類固醇激素滴眼液等，還可結(jié)合理療、熱敷及中醫(yī)治療。手術(shù)治療適用于臨床中、重度患者，目前主要的手術(shù)方法是結(jié)膜新月形切除術(shù)和結(jié)膜縫線固定術(shù)。傳統(tǒng)的新月型松弛結(jié)膜切除術(shù)，操作雖然簡(jiǎn)單，但也有缺點(diǎn)，如術(shù)后有復(fù)發(fā)傾向；術(shù)中不易掌握球結(jié)膜切除量；切除過(guò)少或過(guò)多都會(huì)影響術(shù)后效果；甚至出現(xiàn)下穹窿變淺而引起眼球運(yùn)動(dòng)障礙、暴露性角膜炎等術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)膜縫線固定術(shù)通過(guò)用可吸收縫線將松弛結(jié)膜固定在鞏膜上，使縫線處發(fā)生局限性的炎癥反應(yīng)，達(dá)到讓松弛結(jié)膜固定在鞏膜上的目的，是一種既快捷又簡(jiǎn)單的手術(shù)方法。但也存在如下缺點(diǎn)：可吸收縫線吸收過(guò)程長(zhǎng)，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期有刺激癥狀；縫線引起的粘連面小，同時(shí)結(jié)膜鞏膜呈間接粘連，故遠(yuǎn)期療效難以確定，有復(fù)發(fā)傾向；縫線穿過(guò)鞏膜時(shí)未能在直視下進(jìn)行，有穿透鞏膜、損傷下直肌的危險(xiǎn)。

改良的結(jié)膜梯形切除聯(lián)合結(jié)膜鞏膜固定術(shù)是一種將兩種手術(shù)方法相結(jié)合，能夠揚(yáng)長(zhǎng)避短而進(jìn)一步提高療效的新方法。采用聯(lián)合手術(shù)，結(jié)膜切除的量可以更為精確地掌握。選擇距離角膜緣5 mm處作切口，避免了損傷角膜緣干細(xì)胞；而且該術(shù)式可根據(jù)松弛結(jié)膜的范圍靈活選擇切口的長(zhǎng)短，不僅適合范圍較局限的患者，也適合范圍較大的患者。手術(shù)雖然是梯形切除，但通過(guò)對(duì)切口起端和止端的處理，結(jié)膜切口均呈一弧線，再加上用10-0的尼龍線連續(xù)縫合，即使切口較長(zhǎng)術(shù)后患者刺激癥狀仍然很輕微，于術(shù)后第2天均能自如睜眼。為了擴(kuò)大結(jié)膜和鞏膜的粘連面，增強(qiáng)粘連效果，術(shù)中切除一長(zhǎng)條寬約2 mm的結(jié)膜下筋膜組織，從而去除了與球結(jié)膜疏松連接的組織基礎(chǔ)，使球結(jié)膜直接與鞏膜在愈合過(guò)程中粘連。同樣的目的，在固定結(jié)膜和鞏膜時(shí)要求縫線穿過(guò)板層鞏膜2～3 mm的長(zhǎng)度。常規(guī)的結(jié)膜拆線時(shí)間為5～7 d，本手術(shù)于術(shù)后10 d拆線，目的是延長(zhǎng)縫線刺激引起的局部炎癥反應(yīng)的時(shí)間來(lái)進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)膜和鞏膜的粘連，從而提高療效。張興儒等〔5〕報(bào)道對(duì)結(jié)膜松弛癥行結(jié)膜新月形切除術(shù)，術(shù)后總有效率為87．5%；行結(jié)膜縫線固定術(shù)，術(shù)后的總有效率為75．05%。而本組采用改良梯形結(jié)膜切除聯(lián)合結(jié)膜鞏膜固定術(shù)的總有效率為91.94%，療效顯著提高。本組患者通過(guò)手術(shù)很好地解除了結(jié)膜松弛的情況，故術(shù)后BUT、淚河、氯霉素滴眼液嘗味試驗(yàn)等情況亦隨之得到較好的轉(zhuǎn)變，患者相應(yīng)的各種癥狀亦隨之得到明顯改善。但也有少部分患者術(shù)后裂隙燈下檢查已完全無(wú)結(jié)膜松弛，而淚液動(dòng)力學(xué)方面的檢查仍存在異常，患者主觀上仍訴有溢淚、異物感等不適癥狀。據(jù)張興儒等報(bào)道〔17〕：輕、中、重度結(jié)膜松弛癥患者中分別有59.46%、75.56%、69.81%合并眼袋、瞼緣炎等外眼疾病，說(shuō)明這部分患者中，松弛結(jié)膜的堆積并不是引起上述不適癥狀的唯一原因，而有可能是多因素造成的。

我國(guó)人口老齡化日趨加重，結(jié)膜松馳癥的患者會(huì)越來(lái)越多，它嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量。隨著對(duì)該疾病的重視和更加深入地研究，治療方法也在不斷更新與發(fā)展。臨床眼科醫(yī)生更期待著結(jié)膜松弛癥的發(fā)病機(jī)制的早日揭示，達(dá)到從根本上預(yù)防及治療結(jié)膜松弛癥的目的。

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