● 金海鵬 邱明山 指導(dǎo):陳進(jìn)春

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直。AS的病因未明，從流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基因和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用，已證實(shí)AS的發(fā)病和HLA－B27密切相關(guān)，并有明顯家族發(fā)病傾向。AS的病理性標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎。脊柱受累到晚期的典型表現(xiàn)為竹節(jié)狀脊柱。外周關(guān)節(jié)的滑膜炎在組織學(xué)上與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎難以區(qū)別。肌腱末端病為本病的特征之一［1］。現(xiàn)將近年強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)治療概況綜述如下。

1 中醫(yī)對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

強(qiáng)直性脊柱炎屬中醫(yī)“骨痹”、“腎痹”、“竹節(jié)風(fēng)”、“龜背風(fēng)”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》云:“骨痹，舉節(jié)不用而痛?！倍嘤捎谙忍觳蛔?、后天失養(yǎng)，導(dǎo)致腎虛督空，筋脈失養(yǎng)，外邪乘虛而人，直中伏脊之脈，氣血凝滯，筋骨不利，廢萎不用。腎虛督空為AS發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ);感受外邪，內(nèi)外合邪，是AS形成的外在條件。病程中邪正抗?fàn)?，反?fù)發(fā)作可導(dǎo)致內(nèi)生之寒、熱、濕邪及痰濁、瘀血等新的病理因素形成，因而表現(xiàn)虛、邪、痰、瘀、寒、熱相互搏結(jié)，本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯(cuò)雜的復(fù)雜病機(jī)。胡蔭奇［2］認(rèn)為，本病的基本病因病機(jī)為素體虛弱，稟賦不足，肝腎精血虧虛，風(fēng)寒濕深侵腎督，寒濕或可郁而化熱，深入骨髓、脊柱。肝腎精血不足，使筋攣骨弱而邪留不去，漸致痰濁瘀血阻于體內(nèi)，終致疾病纏綿難愈。臨證分為腎督虧虛、風(fēng)寒濕痹阻，肝腎陰虛、濕熱痹阻，肝腎虧虛、痰瘀痹阻3型論治。呂文亮［3］認(rèn)為“本虛標(biāo)實(shí)”為其病機(jī)，腎精不足，濕熱循經(jīng)入絡(luò)，伏于絡(luò)脈，毒瘀互結(jié)而致強(qiáng)直。龐學(xué)豐等［4］認(rèn)為本病的發(fā)生在于先天不足或房勞過度，腎水匱乏不能濡養(yǎng)督脈，六淫之邪乘虛而入，直中伏脊之脈，氣血凝滯，筋骨不利以至拘萎不用而成。李文瑞［5］通過臨床實(shí)踐認(rèn)為腎虛為其發(fā)病內(nèi)因，感受寒濕為其誘發(fā)因素。

2 強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)治療

2.1 中藥內(nèi)服治療

2.1.1 辨證論治 中醫(yī)藥辨病與辨證相結(jié)合，治療AS取得較好療效。胡蔭奇［2］將本病常分3型治療:①腎督虧虛、風(fēng)寒濕痹阻證，藥用狗脊、續(xù)斷、巴戟天、淫羊藿、赤芍、白芍、牛膝、杜仲、蜈蚣、青風(fēng)藤、伸筋草、穿山龍等;②肝腎陰虛、濕熱痹阻證，藥用知母、黃柏、懷牛膝、萆薢、山茱萸、生地黃、木瓜、秦艽、忍冬藤、苦參、青風(fēng)藤、穿山龍、薏苡仁等;③肝腎虧虛、痰瘀痹阻證，藥用:狗脊、山茱萸、鹿角膠、雞血藤、青風(fēng)藤、白芥子、莪術(shù)、土貝母、赤芍、蜈蚣、僵蠶、穿山甲、穿山龍、烏梢蛇等。董秋梅等［6］將AS辨證分為5型:①腎虛督寒證，治以補(bǔ)腎祛寒、壯督除濕、散風(fēng)活瘀、強(qiáng)壯筋骨，擬方補(bǔ)腎壯督祛寒湯;②邪郁化熱證，治以補(bǔ)腎清熱、壯督通絡(luò)，擬方補(bǔ)腎壯督清熱湯;③濕熱傷腎證，治以清熱除濕、祛風(fēng)通絡(luò)、益腎壯督，擬方補(bǔ)腎壯督清化湯;④邪痹肢節(jié)證，治以益腎壯督、疏風(fēng)散寒、祛濕利節(jié)，擬方補(bǔ)腎壯督利節(jié)湯;⑤邪及肝肺證，治以燮理肝肺、益腎壯督、通絡(luò)利節(jié)，擬方補(bǔ)腎壯督燮理湯。以上各方均可隨證候寒熱虛實(shí)的變化而進(jìn)行藥物加減。商阿萍等［7］認(rèn)為其病因病機(jī)較復(fù)雜，概括起來主要為虛、邪、痰、瘀4個(gè)方面，辨證分5型:①寒濕痹阻證，方用蠲痹湯合桂枝湯加減;②腎督空虛證，方用青娥丸合獨(dú)活寄生湯加減;③肝腎陰虛證，方用當(dāng)歸地黃湯合虎潛丸加減;④瘀血阻絡(luò)證，方用大黃蟄蟲丸合身痛逐瘀湯加減;⑤濕熱阻絡(luò)證，方用四妙散合宣痹湯加減。王麗敏［8］從臨床實(shí)用出發(fā)，將其分為風(fēng)寒濕阻、風(fēng)濕熱郁、痰瘀互結(jié)、腎督空虛4個(gè)分型。其中風(fēng)寒濕阻為AS的基本證型，治宜散寒除濕、通絡(luò)止痛，方用烏附麻辛桂姜湯加減;風(fēng)濕熱郁型治宜清熱除濕、祛風(fēng)通絡(luò)，方用宣痹湯加減;痰瘀互結(jié)型治宜活血祛瘀、化痰開結(jié)，方用桃仁飲加地龍、膽南星、烏梢蛇等加減;腎督空虛型治宜補(bǔ)腎強(qiáng)督，方選獨(dú)活寄生湯加狗脊等加減，本型很少單獨(dú)出現(xiàn)，須靈活配合其他療法。

2.1.2 疾病分期論治 分型與分期共參，是中藥治療AS的獨(dú)特之處。房定亞［9］將本病分為活動(dòng)期和緩解期:活動(dòng)期以邪實(shí)為主，治以清熱利濕、活血通絡(luò)，方用四妙勇安湯(金銀花、玄參、當(dāng)歸、生甘草)加減;緩解期則以腎虛證為主，治宜補(bǔ)腎疏督，方用自擬補(bǔ)腎疏督湯(狗脊、桑寄生、枸杞子、白芍、青風(fēng)藤、威靈仙、葛根、生甘草)。曲淑琴［10］將本病分為活動(dòng)期和緩解期:活動(dòng)期治以清熱解毒、利濕通絡(luò)，藥用黃柏、土茯苓、川牛膝、薏苡仁、虎杖、金銀花、防己、車前草、赤芍、白芍等;緩解期以調(diào)補(bǔ)腎督、強(qiáng)壯筋骨、增強(qiáng)體質(zhì)為主，藥物多選用川牛膝、桑寄生、獨(dú)活、淫羊藿、當(dāng)歸、桂枝、狗脊、雞血藤等。

2.1.3 經(jīng)驗(yàn)方治療 焦樹德［11］自創(chuàng)補(bǔ)腎強(qiáng)督治尪湯治療AS患者58例，總有效率98.7%，其方用藥:熟地黃15～20g，淫羊藿 9～12g，金狗脊 30～45g，制附子 9～12g，鹿角膠(烊化)10g，川續(xù)斷12～20g，骨碎補(bǔ)15 ～20g，羌活、獨(dú)活各10g，桂枝 12 ～20g，赤芍、白芍各12g，知母 12 ～15g，地鱉蟲 6 ～9g，防風(fēng) 10 ～12g，麻黃 3 ～6g，干姜6～9g，懷牛膝 12 ～18g，炙穿山甲6～9g，制草烏頭 3 ～6g，杜仲15g，白僵蠶 9g。許超［12］應(yīng)用右歸飲治療AS患者34例，其中顯著好轉(zhuǎn)l2例，好轉(zhuǎn) l7例，無效5例，有效率85%。閻霞［13］以加味歸芪六君湯治療中晚期AS患者32例，其中臨床治愈2例，顯效11例，有效16例，無效3例，總有效率91%。

2.2 中藥外治

2.2.1 中藥熏洗 現(xiàn)代研究表明，中藥熏蒸可通過溫?zé)岽碳ぃ纳蒲号c淋巴系統(tǒng)的循環(huán)，利于滲出液的消散和吸收，起到止痛、解痙、減少粘連和滑利關(guān)節(jié)的作用。董永華等［14］采用中藥熏蒸治療強(qiáng)直性脊柱炎38例，總有效率達(dá)94.7%。

2.2.2 中藥膏劑外用 伍鏑等［15］采用蠲痹膏及其配伍方治療寒濕型強(qiáng)直性脊柱炎22例，有效率為63.64%，與常規(guī)治療組比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。成德亮等［16］運(yùn)用奇正消痛貼膏治療早期強(qiáng)直性脊柱炎60例，顯著好轉(zhuǎn)27例，占 45%;好轉(zhuǎn)28例，占46.7%;無效 5 例，占 8.3%;總有效率91.7%。

2.3 針刺治療

2.3.1 針刺治療 張杰等［17］針刺治療AS 36例，取脾俞、腎俞、膈俞、京門、章門、三陰交、大椎、氣海、水溝、委中，每次4穴，交替選用，10次為1療程，療程間隔7天，治療間囑病人進(jìn)行適度腰椎功能鍛煉。最短治療2個(gè)療程，最多治療5個(gè)療程，結(jié)果有效94.4%。白偉杰等［18］等將60例AS患者隨機(jī)分為治療組對(duì)照組，治療組采用揚(yáng)刺法及齊刺法針刺治療，取腰陽關(guān)、命門、風(fēng)市穴作齊刺，取肌肉一骨骼附著點(diǎn)所疼痛部位的阿是穴作揚(yáng)刺;對(duì)照組采用常規(guī)針刺法療，取督脈、足太陽膀胱經(jīng)、華佗夾脊穴為主，兩組同配合運(yùn)動(dòng)療法。兩組治療后臨床指標(biāo)均較治前有明顯改善，而治療組療效明顯好于對(duì)照組(P＜0.01)。

2.3.2 灸法治療 馮禎根［19］則將施灸時(shí)間限定在暑夏農(nóng)歷三伏天，在督脈取穴處常規(guī)消毒后涂上蒜汁，在脊柱正中線撒上丁麝粉，自大椎穴至腰俞穴處鋪2寸寬5分厚的蒜泥一條，后在蒜泥上鋪成烏梢蛇脊背的長蛇形艾柱一條，點(diǎn)燃頭、身、尾，讓其自然燒灼，燃盡后再繼續(xù)鋪艾炷施灸，一般灸2～3壯為宜，共治療35例，總有效率83.3%。胡秋生［20］運(yùn)用長蛇灸治療強(qiáng)直性脊柱炎，將附子、桂枝、桑枝、伸筋草、透骨草、海風(fēng)藤、川烏、草烏等藥等量制成藥粉，用陳醋、蜂蜜加入促滲劑制成中藥餅，行隔中藥餅灸，共治療強(qiáng)直性脊柱炎89例，強(qiáng)直性脊柱炎早期有效率91.5%，中期有效率 84.4%，后期有效率60%，總有效率85.4%。

2.3.3 其他針法 蜂針療法是將民間蜂蟄療法與針灸相結(jié)合的一種療法。牟秀艷［21］以蜂針治療強(qiáng)直性脊柱炎76例，主要以督脈、夾脊、膀胱經(jīng)俞穴，配有奇經(jīng)八脈交會(huì)穴等其它經(jīng)穴，隔日治療1次，15次為1個(gè)療程，連續(xù)觀察3個(gè)療程后復(fù)查，獲效25例。王文［22］采用刺絡(luò)放血法治療強(qiáng)直性脊柱炎，將72例強(qiáng)直性脊柱炎患者隨機(jī)分為治療組37例及對(duì)照組35例，對(duì)照組口服柳氮磺胺吡啶(SASP)和甲氨蝶呤(MTX)，治療組加用背俞刺絡(luò)拔罐放血，兩組治療后臨床指標(biāo)均較治療前有明顯改善，而治療組療效明顯好于對(duì)照組(P＜0.05)。金海鵬等［23］采用生物陶瓷溫灸球隔姜灸治療強(qiáng)直性脊柱炎30例，總有效率86.67%。

2.4 推拿手法治療 中醫(yī)推拿手法治療卻有獨(dú)到之處，特別是早期治療往往能取得較理想的效果，在改善腰背肌攣縮、緩解疼痛、松解關(guān)節(jié)韌帶粘連、消除韌帶組織鈣化等方面有較好的療效。李立新［24］采用推拿手法治療強(qiáng)直性脊柱炎21例，平均治療2個(gè)療程后，臨床治愈2例，顯效11例，好轉(zhuǎn)5例，無效3例，有效率為85.7%。郭俐宏等［25］采用熏蒸包敷配合推拿治療強(qiáng)直性脊柱炎，將62例患者分為治療組和對(duì)照組，治療組采用熏蒸包敷配合推拿治療，對(duì)照組單純采用推拿治療，治療組總有效率93.6%，對(duì)照組總有效率83.9%;兩組療效比較差異有顯著性意義(P＜0.05)，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療組體征各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果有明顯改善，與對(duì)照組比較 P＜0.05，差異有顯著性意義。

2.5 中醫(yī)康復(fù)治療 張仲等［26］采用綜合康復(fù)治療強(qiáng)直性脊柱炎34例，采用純中藥制劑配合吲哚美辛栓、物理療法、運(yùn)動(dòng)療法及矯形器對(duì)患者進(jìn)行全面綜合康復(fù)治療，結(jié)果:治療組與對(duì)照組患者治療前后在病情緩解及殘存功能障礙方面比較均差異有顯著性意義(P＜0.01)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。周悅婷等［27］將64例 AS患者，將其隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，兩組均給予常規(guī)藥物(如塞來昔布、柳氮磺吡啶等)治療，治療組在此基礎(chǔ)上輔以綜合康復(fù)治療，治療后兩組患者臨床癥狀評(píng)分(包括疼痛VAS評(píng)分、BASDAI評(píng)分及BASFI評(píng)分)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(包括ESR及CRP水平)均較治療前明顯改善(P＜0.05);且以治療組臨床癥狀評(píng)分的改善幅度較顯著，與對(duì)照組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 問題與展望

AS是一種多種因素共同參與的慢性炎癥性疾病，其確切的發(fā)病機(jī)制仍不明確。中醫(yī)在治療強(qiáng)直性脊柱炎方面取得了很大的成果，顯示了中醫(yī)的巨大潛力，但仍存在一些問題:(1)目前對(duì)AS中醫(yī)證候分型較繁雜，有腎陽虛、腎陰虛、肝腎陰虛、濕熱、瘀阻、寒濕等，各家認(rèn)識(shí)不一。對(duì)中醫(yī)治療AS辨證分型進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計(jì)，找出辨證分型規(guī)律，將為優(yōu)化中醫(yī)治療AS療效提供依據(jù)。(2)目前對(duì)AS證候?qū)W研究，多采用臨床辨病、辨證相結(jié)合;疾病分期與辨證相結(jié)合。在臨床研究中缺乏對(duì)中醫(yī)癥候的西醫(yī)病理學(xué)研究，建議今后在AS中醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制中，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代免疫學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、藥理學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，注重觀察臨床癥狀、免疫學(xué)指標(biāo)與基因表達(dá)的相關(guān)性，注重患者整體狀況和生活質(zhì)量的改善情況，突出中醫(yī)優(yōu)勢(shì)。(3)中醫(yī)藥治療AS具有療效好，副作用小的優(yōu)勢(shì)。近年來的研究表明，中醫(yī)藥在抗炎、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)與血液流變學(xué)、雙向調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、抗骨質(zhì)損害，改善骨質(zhì)疏松及骨量減少、抗纖維化、抗骨化等方面均有一定作用。但大多數(shù)試驗(yàn)基本上是地域性研究、小樣本對(duì)照、無對(duì)照的臨床觀察等研究，論證強(qiáng)度相對(duì)較高的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相對(duì)較少。且因樣本數(shù)偏低等因素的影響，單個(gè)試驗(yàn)的真實(shí)性、可靠性受到質(zhì)疑，降低了其可信度。對(duì)中藥治療該病進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定向或定量的合成，得出綜合可靠的結(jié)論，將對(duì)中醫(yī)臨床辨證治療AS具有重要指導(dǎo)作用。(4)針灸在治療強(qiáng)直性脊柱炎方面已經(jīng)有廣泛的運(yùn)用，大多集中在傳統(tǒng)的針刺和艾灸方面，也有一些特殊療法，如火針、梅花針、蜂針、埋線等療法取得了很好療效。但文獻(xiàn)中療效判定標(biāo)準(zhǔn)不一致、證型不太統(tǒng)一等原因也導(dǎo)致一些療法不能被更為廣泛地應(yīng)用于臨床。而且，關(guān)于針灸治療AS的實(shí)驗(yàn)研究少見報(bào)道，對(duì)針灸治療的機(jī)理缺少深入研究。給針灸治療的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化帶來諸多不便。針灸治療AS的數(shù)個(gè)試驗(yàn)中均未采用終點(diǎn)指標(biāo)。對(duì)于一些試驗(yàn)研究中采用的方法，如:隨機(jī)方法、盲法、入組分配隱藏和隨訪完成情況等，幾乎所有試驗(yàn)均未給出明確描述。試驗(yàn)所采用的終點(diǎn)指標(biāo)也非目前公認(rèn)的，提供的數(shù)據(jù)客觀性不足。此外，針灸施治方法、研究期限和結(jié)果評(píng)價(jià)在這些試驗(yàn)中也存在很大差異。(5)中藥治療AS，有較西藥優(yōu)勢(shì)的地方，但也有不足，如很多方劑及成藥中含有川烏、草烏、馬錢子、雷公藤、洋金花、南蛇藤等具一定毒性的重要，長期服用毒副作用明顯。如何通過合理的炮制與配伍，減輕其毒性，提高其治療作用，是今后研究的重點(diǎn)、難點(diǎn)。此外豐富多樣的中藥外治及傳統(tǒng)療法配合物理康復(fù)等，都是單純西藥治療所不能比擬的。中醫(yī)治療AS，充分發(fā)揮中藥在改善癥狀、參與免疫調(diào)節(jié)、抗軟組織鈣化或骨化、調(diào)節(jié)性激素水平方面的優(yōu)勢(shì)，以及其相關(guān)機(jī)理方面的研究均有待于進(jìn)一步深人，前景廣闊。

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