孫振元

山東省巨野縣中醫(yī)院外科，山東巨野 274900

完整結(jié)腸系膜切除治療右半結(jié)腸癌20例分析

孫振元

山東省巨野縣中醫(yī)院外科，山東巨野 274900

目的總結(jié)完整結(jié)腸系膜切除治療右半結(jié)腸癌在基層醫(yī)院中的應(yīng)用。 方法 回顧性分析2010年2月～2011年7月筆者所在醫(yī)院右半結(jié)腸癌行完整結(jié)腸系膜切除治療的20例患者臨床資料。 結(jié)果 手術(shù)順利，術(shù)中未出現(xiàn)副損傷，平均手術(shù)時間（165.14±25.79） min，術(shù)中出血（110.5±23.2）mL，術(shù)后并發(fā)切口感染1例，肺部感染1例，無吻合口瘺及近期腸梗阻發(fā)生，術(shù)后腸功能恢復(fù)及住院時間與既往傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差別，術(shù)中平均淋巴結(jié)（18.5±8.0）枚，Ⅲ期患者系膜根部淋巴結(jié)陽性率為28.57%。術(shù)后隨訪至今未發(fā)現(xiàn)局部及遠處轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 完整結(jié)腸系膜切除治療右半結(jié)腸癌可使腸系膜淋巴結(jié)清除更加徹底，不增加手術(shù)風(fēng)險，可減少術(shù)中出血，不影響患者術(shù)后恢復(fù)，可作為結(jié)腸癌的規(guī)范治療在基層醫(yī)院開展。

完整結(jié)腸系膜切除；右半結(jié)腸癌；結(jié)腸癌的規(guī)范手術(shù)

手術(shù)是治療結(jié)腸癌的首選方式，在基層醫(yī)院易于開展，但為了保證手術(shù)的安全性，手術(shù)操作往往不夠規(guī)范，手術(shù)質(zhì)量差。2009年12月筆者接觸了Hohenberger提出的完整結(jié)腸系膜除（complete mesocolic excision，CME）作為結(jié)腸癌規(guī)范化治療的新理念后，經(jīng)充分準(zhǔn)備在上級醫(yī)院指導(dǎo)下開展該手術(shù)，成果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者20例，其中男13例，女7例；年齡（54.3±14.0）歲；無心肺功能障礙，合并糖尿病2例；回盲部癌12例，升結(jié)腸癌8例；術(shù)前UICC臨床分期：Ⅰ期0例，Ⅱ期13例，Ⅲ期7例。

1.2 手術(shù)方法

開腹探查后采用中間入路手術(shù)。結(jié)扎預(yù)切除腸段兩端，展開回結(jié)腸系膜，沿血管投影解剖出腸系膜上動、靜脈中央部，辨清供應(yīng)的血管，在起始部切斷結(jié)扎右結(jié)腸靜脈、回結(jié)腸靜脈的結(jié)腸支、回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈和結(jié)腸中動脈右支；沿腸系膜上靜脈外科干右緣切開右結(jié)腸系膜后葉，在Toldt筋膜和壁層筋膜間隙銳性分離切除右Toldt筋膜和覆蓋于胰頭十二指腸前的臟層筋膜，完整切除結(jié)腸系膜前后葉并清掃系膜內(nèi)脂肪和淋巴組織；按胃癌根治術(shù)方式切除右側(cè)大網(wǎng)膜及結(jié)腸系膜，切斷肝結(jié)腸韌帶、膈結(jié)腸韌帶、升結(jié)腸右側(cè)腹膜，認清缺血節(jié)段腸管移除標(biāo)本，回、結(jié)腸端端吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中副損傷、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（吻合口漏、肺部感染、尿路感染、切口感染、腸梗阻等）、手術(shù)分級及淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后UICC的TNM分期、近期效果。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果

術(shù)后UICC的TNM病理分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期12例，Ⅲ期7例。

2.2 手術(shù)安全性

本組20例無一例手術(shù)死亡，無術(shù)中副損傷，平均手術(shù)時間（165.14±25.79）min，術(shù)中出血（110.5±23.2）mL，術(shù)后腸功能恢復(fù)情況：肛門排氣（4.5±1.2）d、肛門排便（5.7±1.1）d，術(shù)后住院天數(shù)（11.5±3.5）d，術(shù)后并發(fā)癥切口感染1例,肺部感染1例，無吻合口瘺發(fā)生，近期無腸梗阻發(fā)生。術(shù)后隨訪至今未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，患者生活質(zhì)量良好。

2.3 手術(shù)質(zhì)量

本組病例按照Wesst等[1]的分級系統(tǒng)進行分級均達C級。每位患者清掃淋巴結(jié)（18.5±8.0）枚，Ⅲ期患者系膜根部淋巴結(jié)陽性率28.57%。

3 討論

一般認為結(jié)腸解剖簡單，結(jié)腸癌手術(shù)操作相對容易，預(yù)后較直腸癌為好，基層醫(yī)院已廣泛開展。然而自全直腸系膜切除（TME）術(shù)廣泛實施以來，直腸癌的5年生存率已接近結(jié)腸癌[2]，而結(jié)腸癌的外科治療無明顯變化[3]。Hoherberg等[4]根據(jù)胚胎解剖學(xué)基礎(chǔ)提出了完整結(jié)腸系膜切除治療結(jié)腸癌的觀點，并進行了廣泛研究，認為CME技術(shù)可使淋巴組織清除最大化并改善結(jié)腸癌的預(yù)后,于2009年將CME作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的理念[5]進行闡述。筆者按照CME的理念，采用中間入路手術(shù)，由于升結(jié)腸固定于側(cè)腹壁，為牽拉、游離結(jié)腸系膜時提供了良好的支撐，使腸系膜與結(jié)腸保持適度的張力，腸系膜上血管得以在術(shù)中全程暴露，能夠在直視下處理右半結(jié)腸血管各分支的根部；由于先結(jié)扎了血管使游離系膜時出血減少，視野更加清楚，加上腸系膜與腹腔后壁適度張力，能夠辨別清楚結(jié)腸系膜后葉臟層筋膜和壁層筋膜，在其解剖間隙間銳性分離，既保證了結(jié)腸系膜的完整切除，又避免了輸尿管、十二指腸、胰腺和腎前筋膜的損傷。

本組研究結(jié)果顯示，右半結(jié)腸癌遵循CME理念的中間入路手術(shù)，淋巴清掃效果較好。沿胚胎解剖學(xué)間隙進行銳性分離使出血量減少，降低了手術(shù)難度，未增加手術(shù)副損傷及手術(shù)并發(fā)癥。國內(nèi)外研究均支持CME的安全性，Pramateftakis等[5]、葉穎江等[6]報道CME術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.9%和12.9%。本組研究也證實了CME理念的手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)在手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥方面無統(tǒng)計學(xué)差異。

筆者認為保持CME的關(guān)鍵在于：（1）約10%～15%的右結(jié)腸動脈直接起源于腸系膜上動脈，故解剖出腸系膜上動脈中央部分[7]，認清回結(jié)腸動脈及右結(jié)腸動脈、結(jié)腸中動脈右支的起始部并根部結(jié)扎；（2）應(yīng)將右半結(jié)腸的主要供應(yīng)血管回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈所屬淋巴結(jié)自其起始部清除；（3）銳性分離臟層和壁層筋膜，注意將腸系膜各部的臟層筋膜及覆蓋于十二指腸、胰頭的臟層筋膜與覆蓋腹膜后組織的壁層筋膜保持銳性分離。

總之，右半結(jié)腸癌的CME技術(shù)作為結(jié)腸癌的規(guī)范化治療在基層醫(yī)院是安全可行的，能使百姓受益，緩解大醫(yī)院的就醫(yī)壓力，部分解決看病難的問題，值得進一步開展。

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2095-0616（2012）03-98-02

2011-12-27）