邱少劍 吳利煒 蘇煥麗 倪少忠 洪鐘光 鄭錦鵬 陳奕新

廣東省揭東縣人民醫(yī)院普外科，廣東揭東 515500

經(jīng)陰囊入路小兒斜疝高位結(jié)扎術(shù)258例分析

邱少劍 吳利煒 蘇煥麗 倪少忠 洪鐘光 鄭錦鵬 陳奕新

廣東省揭東縣人民醫(yī)院普外科，廣東揭東 515500

目的探討經(jīng)陰囊入路小兒斜疝高位結(jié)扎術(shù)可行性。方法 對筆者所在醫(yī)院2000～2010年采用經(jīng)陰囊入路高位結(jié)扎術(shù)治療的小兒斜疝患者進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 手術(shù)過程均順利，時間短，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥和后遺癥少。結(jié)論 經(jīng)陰囊入路小兒斜疝高位結(jié)扎術(shù)微創(chuàng)、美容、簡便、安全、可行，值得臨床選擇應(yīng)用。

陰囊入路；小兒斜疝；高位結(jié)扎術(shù)

小兒斜疝是常見的先天性發(fā)育異常疾病，發(fā)生率較高，手術(shù)是有效的治療方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是經(jīng)腹股溝旁切口打開腹股溝管，行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，后演變?yōu)閮?nèi)環(huán)口小切口，外環(huán)口小切口以及陰囊小切口入路。近年來開始出現(xiàn)腹腔鏡小兒疝修補(bǔ)術(shù)。筆者所在單位2000～2010年采用陰囊入路高位結(jié)扎術(shù)治療小兒斜疝150例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例258例，男246例，女12例；年齡12個月～4歲；單側(cè)236例，雙側(cè)22例。

1.2 方法

所有患兒均采用靜脈麻醉，取平臥位，右大腿外展約30°，消毒范圍必須包括會陰部，取切口在陰囊中上部稍外側(cè)（類似成年輸精管結(jié)扎術(shù)切口）切口約0.8 cm，切開皮膚后，術(shù)者與助手各用一蚊式止血鉗交替鈍性分離皮下達(dá)精索，助手用拇指和食指、中指輕捏患者睪丸向下牽引，拉緊精索。在精索外上側(cè)仔細(xì)尋找乳白色疝囊，切開確認(rèn)后用小紗布鈍性分離疝囊（部分粘連采用剪刀銳性分離），均可達(dá)內(nèi)環(huán)口腹膜外脂肪，妥善高位結(jié)扎疝囊頸，剪出多余疝囊，先放松回納疝囊頸殘端，稍后再拉出確認(rèn)創(chuàng)面無滲血，再回納疝囊頸，對合皮膚，止血鉗鉗合陰囊皮膚，外貼“創(chuàng)可貼”，術(shù)畢。

2 結(jié)果

本組258例患者，均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間3～9 min，平均住院時間1.8 d，術(shù)后經(jīng)1年隨訪，復(fù)發(fā)3例（1.16%），無后遺癥及并發(fā)癥。

3 討論

小兒斜疝很少有自愈的可能，并發(fā)嵌頓時嚴(yán)重者甚至危及生命，手術(shù)治療是目前國內(nèi)外公認(rèn)的唯一安全可靠的治療方式[1]。嬰兒在成長過程中，腹部肌肉逐漸強(qiáng)壯，斜疝有自愈可能，一般主張1歲內(nèi)的嬰兒暫不手術(shù)[2]。疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒斜疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，隨著生物社會心理醫(yī)療模式的推廣、應(yīng)用。微創(chuàng)、美容成了現(xiàn)代外科追逐的潮流。近年來關(guān)于小兒斜疝手術(shù)方法的報道，多為腹腔鏡法[3-6]或下腹部皮紋橫切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)[7-10]。

縱觀小兒斜疝高位結(jié)扎術(shù)各種術(shù)式的入路。經(jīng)腹股溝旁切口打開腹股溝管分離高位結(jié)扎疝囊，是經(jīng)典的手術(shù)方法，其特點(diǎn)是腹股溝管解剖顯露清楚，可以完成治療斜疝的各種手術(shù)，適用初入門者或需要行疝修補(bǔ)的手術(shù)，創(chuàng)傷較大，主要是破壞腹股溝管前壁的腹外斜肌腱膜，切口較大。小兒外科推薦的術(shù)式是下腹部皮紋橫切口（也就是內(nèi)環(huán)口切口入路），其特點(diǎn)是顯露疝環(huán)局部解剖，可以完成斜疝高位結(jié)扎和內(nèi)環(huán)口修補(bǔ)手術(shù)，適用小兒斜疝高位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)者需要一定經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)傷明顯減少，只要是破壞腹股溝管前壁內(nèi)環(huán)口局部的腹外斜肌腱膜，切口不大。后來演變改用外環(huán)口切口入路，其特點(diǎn)是顯露外環(huán)口及局部疝囊，通過向上分離疝囊能夠完成高位結(jié)扎術(shù)，僅適用小兒斜疝高位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)者需要熟悉小兒斜疝高位結(jié)扎術(shù)，創(chuàng)傷較前減少，手術(shù)只是在皮下組織通過外環(huán)進(jìn)入腹股溝管，未損傷腹外斜肌腱膜，切口可以進(jìn)一步縮小。陰囊切口入路是將外環(huán)口切口向下移至陰囊皮膚，優(yōu)點(diǎn)是同樣大小的手術(shù)切口，術(shù)后疤痕更小、更隱蔽。而且手術(shù)難度與外環(huán)切口相同。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是近年來腔鏡微創(chuàng)外科應(yīng)用在腹外疝的手術(shù)治療。在成人疝修補(bǔ)術(shù)有一定優(yōu)勢，但是應(yīng)用在小兒斜疝高位結(jié)扎術(shù)中，腹腔鏡入路對比外環(huán)切口入路同樣完成一個高位結(jié)扎術(shù)，其腹部創(chuàng)傷、疤痕相對較大，手術(shù)時間長、器械要求高、費(fèi)用昂貴等等均無優(yōu)勢。并無手術(shù)微創(chuàng)化的表現(xiàn)，反而頗有腔鏡手術(shù)濫用之嫌。

經(jīng)陰囊入路小兒斜疝高位結(jié)扎術(shù)是在經(jīng)外環(huán)口切口入路手術(shù)實(shí)踐基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)學(xué)解剖結(jié)合臨床實(shí)踐，為了使手術(shù)更加微創(chuàng)、美容而改進(jìn)出來的。該術(shù)式主要適用于疝囊突入陰囊的小兒斜疝，手法復(fù)位順利無腸壞死的嵌頓性斜疝也可行該術(shù)式，對于疝囊較小未突入陰囊、疝囊巨大、復(fù)發(fā)性斜疝、鞘膜積液患兒應(yīng)有選擇性使用本手術(shù)，腹股溝直疝腹股溝滑動性疝和的患兒不適合使用本手術(shù)。

行該術(shù)式過程中應(yīng)注意：（1）建議采用靜脈麻，應(yīng)嚴(yán)格控制術(shù)前禁食時間以減少麻醉意外發(fā)生，注意麻醉藥劑量，保證手術(shù)過程患兒安靜配合；（2）手術(shù)時，注意將患兒右大腿外展約30°，已便操作，在陰囊中上部偏外側(cè)類似成年輸精管結(jié)扎術(shù)切口處選擇切口，此前必須將會陰部消毒；（3）術(shù)中需向下牽引睪丸，拉緊精索，以利于快速準(zhǔn)確的尋找疝囊，如發(fā)生尋找疝囊困難的情況，絕不能勉強(qiáng)行該術(shù)式，以免增加手術(shù)意外損傷，可經(jīng)腹股溝內(nèi)環(huán)口切口行斜疝高位結(jié)扎術(shù)；（4）鈍性分離精索和疝囊，應(yīng)注意緊貼疝囊，力度適當(dāng)，術(shù)者采用左食指伸進(jìn)疝囊內(nèi)勾提疝囊，右手用小紗布緊貼疝囊輕推疝囊旁組織進(jìn)行分離，部分采用銳性分離，銳性分離疝囊時應(yīng)注意條索狀物，警惕誤傷輸精管，應(yīng)注意保護(hù)精索干動脈勿損傷，避免術(shù)后睪丸萎縮；（5）注意止血，手中壓迫約10 s未止血的出血點(diǎn)應(yīng)采用結(jié)扎止血，妥善高位結(jié)扎疝囊頸后，先回納的疝囊頸殘端，稍后拉出確認(rèn)創(chuàng)面無活動性滲血，再對合皮膚，以防術(shù)后出現(xiàn)陰囊血腫；（6） 高位結(jié)扎疝囊時應(yīng)保證結(jié)扎處達(dá)腹膜外脂肪。

該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)有：（1）微創(chuàng)、美容，手術(shù)切口小，損傷組織很少，切口隱蔽，疤痕很小，手術(shù)時間短；（2）術(shù)后住院時間短，不需拆線，減輕了患兒的痛苦；（3）手術(shù)復(fù)發(fā)率低，本組隨訪1年的復(fù)發(fā)率僅為1.16%；（4）該術(shù)式并發(fā)癥和后遺癥少，本組病例未見并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生；（5）手術(shù)要求的設(shè)備簡單，醫(yī)療費(fèi)用低廉，易在基層醫(yī)院推廣和普及并易為患者家屬接受。

總之，臨床上經(jīng)陰囊入路行小兒斜疝高位結(jié)扎術(shù)，微創(chuàng)、美容，手術(shù)時間、手術(shù)創(chuàng)傷、復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥等方面與其他手術(shù)方式入路相比具有明顯的優(yōu)勢，具有推廣應(yīng)用意義。行該術(shù)式者需熟練小兒斜疝高位結(jié)扎術(shù)的基礎(chǔ)手術(shù)技巧，關(guān)鍵是掌握疝囊的尋找分離技巧，掌握該術(shù)式過程有學(xué)習(xí)曲線。

[1]徐龍華，房巍，李保華，等.小切口治療小兒腹股溝斜疝的體會[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志， 2010， 8（5）： 87-88.

[2]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：971.

[3]崔泉，何效東，趙曉雷，等.微型腹腔鏡治療小兒斜疝73例療效觀察[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23（7）：1331-1332.

[4]張揚(yáng)，李卿明，石昌斌，等.兩孔法腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒斜疝160例回顧分析 [J].貴州醫(yī)藥，2011，35（3）：263-264.

[5]姚干，楊慶堂，張慶峰，等.微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝6100例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（1）：18-20.

[6]劉海金，劉潛，曾祥福，等.改良腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝 [J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2011，32（6）：654-657.

[7]王紅杰，王磊磊.小切口手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝68例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13（267）：106.

[8]陳爭光，吳翠云.小橫切口治療小兒腹股溝斜疝25例體會[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2011，18（6）：627-628.

[9]費(fèi)江，宮濟(jì)春.經(jīng)下腹部微小切口治療小兒腹股溝斜疝臨床效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8（1）：91-92.

[10]李延淇，萬廣捷，周中華.下腹橫皮紋小切口手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝493例 [J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，28（3）：351-352.

R726.5

B

2095-0616（2012）03-97-02

2012-01-16）