張 馨 郝小波

一個醫(yī)學(xué)流派的產(chǎn)生并非偶然，必有諸多因素的影響。作為傳統(tǒng)國醫(yī)中最年輕的一個流派——“扶陽派”，在與時俗流弊的爭論中得到認(rèn)可和發(fā)展〔1〕?！胺鲫枴崩碚撛趦?nèi)、外、婦、兒中的有效運用，臨床上已有許多報道，但在眼科疾病中，鮮有“扶陽”理論運用的闡述。廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科郝小波教授，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，思路寬闊，運用扶陽思想治療眼科疾病，取得較好的療效，今介紹如下。

1 病例舉例

病例1：李某，男，37歲。2010年5月5日就診，雙眼反復(fù)視力下降3年余，在外院確診為“白塞綜合征”，長期規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素及3種免疫抑制劑（環(huán)孢素、沙利度胺、甲氨蝶呤），但仍無法控制眼病復(fù)發(fā)（基本2個月復(fù)發(fā)1次），轉(zhuǎn)而求助于中醫(yī)。檢查：視力右眼 0.8，左眼 0.3，眼壓：右眼 13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼 12 mmHg，雙眼角膜熒光素染色（-），角膜后數(shù)個細(xì)小棕灰色KP，前房少許浮游細(xì)胞，右眼晶狀體透明，玻璃體絮狀混濁（+），眼底視盤邊界欠清，后極部視網(wǎng)膜略水腫，黃斑中心凹反光消失；左眼人工晶狀體位置正，玻璃體絮狀混濁（+），視盤上方、顳側(cè)各見3簇新生血管，后極部視網(wǎng)膜散在出血點，周邊部分小血管閉塞，黃斑略水腫，中心凹反光消失。舌質(zhì)淡紅、舌邊尖紅，苔厚略黃，脈沉細(xì)無力。中醫(yī)診斷：狐惑病（寒熱互結(jié)）。西醫(yī)維持原治療方案，中藥給予辛開苦降、寒溫并用的半夏瀉心湯加減，法半夏18 g、炮姜10 g、黃連3 g、黃芩 15 g、黨參 10 g、陳皮 10 g、夏枯草 10 g、白術(shù) 15 g、茯苓 30 g、厚樸 12 g、柴胡 15 g、甘草 10 g，日 1 劑水煎服。連服半個月，患者自覺視物較前清晰，視力右眼 1.0，左眼 0.3，雙角膜后 KP（-），玻璃體絮狀混濁較前減輕，右眼底視盤邊界清，黃斑中心凹反光隱見，左眼底基本同前。但足冷、腹微脹、喜熱飲、舌質(zhì)淡、舌邊尖紅較前好轉(zhuǎn)，苔厚潤，脈沉細(xì)。予上方去柴胡、厚樸加熟附子20 g（先煎）、藿香15 g，又服半個月，視力右眼1.2，左眼0.3，左眼底出血吸收，但視盤上方、顳側(cè)新生血管同前，黃斑中心凹反光隱見。舌質(zhì)淡紅，苔白略厚，脈沉細(xì)較前有力。守二方去夏枯草加密蒙花15 g又服1個月，出現(xiàn)身癢，頸部、手腕及腳踝處有皮疹，余無任何不適感。考慮其為排毒過程，仍囑其服用上方7劑，后就診時諸癥消失。至今患者未再復(fù)發(fā)。

按：“白塞綜合征”屬自身免疫性疾病，規(guī)范的治療為急性發(fā)作期予糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑沖擊，相對穩(wěn)定期予免疫抑制劑輔以小劑量糖皮質(zhì)激素。對中醫(yī)來說，腎上腺糖皮質(zhì)激素屬于陽剛溫燥之品，易傷人體陰精。腎陰、腎陽為全身陰陽之本，激素長期大劑量作用于人體后，耗傷陰精，導(dǎo)致腎陰虛。由于腎陰不足，不能化生陽氣而導(dǎo)致腎陽亦虛，使腎之動態(tài)平衡失調(diào)，因此激素常在減量和維持階段表現(xiàn)出明顯的氣陰兩虛或陽氣虛衰〔2〕。而許多頑固性葡萄膜炎患者在長期的治療過程中，由于糖皮質(zhì)激素不斷應(yīng)用而又沒有及時地矯正機(jī)體的偏畸狀態(tài)，常常會使患者陽氣受伐，而出現(xiàn)脾腎陽虛之證〔3〕。半夏瀉心湯出自東漢著名醫(yī)學(xué)家張仲景所撰《傷寒論》，在應(yīng)用時應(yīng)重點掌握寒、熱、虛、實四個要點。本例患者其虛為長期使用糖皮質(zhì)激素，機(jī)體陽氣受伐；其實為氣機(jī)升降失常表現(xiàn)為腹脹；其寒為足冷、喜熱飲，舌質(zhì)淡，苔厚潤，脈沉細(xì)無力；其熱為眼部的“炎癥”及舌邊尖紅，苔厚略黃。

郝小波教授對頑固性葡萄膜炎的治療，是在西醫(yī)治療的前提下，積極配合中醫(yī)方法。“白塞綜合征”的葡萄膜炎是最頑固的葡萄膜炎之一〔4〕。屬中醫(yī)“狐惑病”范疇，該病多由濕熱邪毒所致，治療上常以清熱除濕、涼血解毒為主。吾師獨辟蹊徑，不僅寒熱并用，還大膽使用大辛、大熱的附子，在服藥過程中出現(xiàn)的皮疹現(xiàn)象，考慮“陽藥運行，陰邪化去”的正常反應(yīng)，乃是藥效，不可疑為藥誤〔1〕，只有陰消陽才能長，而陽氣旺盛則可百病不侵，故而治療效果滿意。

病例2：許某，男，40歲。2011年8月 29日就診。已在外院確診為右眼“中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變”，患者要求中藥治療。檢查：視力右眼0.8，左眼1.0，阿姆斯勒方格表右眼（+），右眼前節(jié)無異常，眼底黃斑部扁平脫離，色素紊亂，中心凹反光未見。觀其神態(tài)精神萎靡，面無光澤，舌質(zhì)暗紅，苔白厚，脈緩。予中藥熟附子20 g（先煎）、干姜20 g、肉桂6 g（后下）、法半夏 15 g、黃連 5 g、蒼術(shù) 15 g、牛膝 15 g、甘草6 g、白術(shù)20 g，5劑水煎服日1劑。9月14日復(fù)診，檢查：視力右眼1.2，左眼1.2，阿姆斯勒方格表右眼（+），舌質(zhì)紅，苔厚略黃，脈滑。予中藥法半夏20 g、陳皮 15 g、茯苓 30 g、熟附子 25 g（先煎）、肉桂 6 g（后下）、干姜 20 g、木蝴蝶 15 g、牛膝 15 g、白術(shù) 20 g、蒼術(shù) 15 g、甘草 6 g、薏苡仁 30 g、黃連 5 g，7 劑水煎服日1劑。9月26日復(fù)診訴精神有好轉(zhuǎn)，面有光澤，右眼黃斑中心凹隱見，舌脈同前，訴咽干。予上方加黃芪30 g、防己15 g，7劑水煎服日1劑。

按：中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變是后極部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下局限性漿液性脫離。本病屬中醫(yī)“視瞻昏渺”、“視直如曲”等范疇。西醫(yī)確切病因尚不明確。中醫(yī)認(rèn)為本病多與肝脾腎的功能失調(diào)有關(guān)。治療多從疏肝清熱、健脾利水、行氣活血、補肝益腎入手。郝小波教授則認(rèn)為該患者陰盛陽衰，故而使用附、桂、姜“扶陽”，溫陽利水。

病例3：黃某，男，55歲。2011年10月5日因“雙眼反復(fù)癢2年余”前來就診，有過敏性鼻炎史。診斷其為過敏性結(jié)膜炎。檢查：雙眼瞼結(jié)膜充血（++），上瞼結(jié)膜均可見有濾泡，角膜熒光素染色右眼（+），左眼（-），舌質(zhì)暗淡，尖紅，舌邊有齒痕，脈沉細(xì)，并訴夜晚睡眠欠佳。予中藥熟附子15 g（先煎）、肉桂10 g（后下）、干姜 15 g、花椒 3 g、黃連 8 g、郁金 15 g、法半夏 15 g、合歡皮 30 g、白術(shù) 15 g、炙甘草 10 g，3 劑見效。

按：過敏性結(jié)膜炎是以變態(tài)反應(yīng)為主的眼表疾病，西醫(yī)多采用抗組胺藥、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、非甾體消炎藥、糖皮質(zhì)激素等局部治療，但多數(shù)只是對癥治療，不能預(yù)防復(fù)發(fā)，長期使用會引起并發(fā)癥〔5〕。中醫(yī)多從風(fēng)、火、血虛等論治，《審視瑤函》：“癢有因風(fēng)、因火、因血虛而癢者……”?！躲y海精微》曰：“癢極難忍者，肝經(jīng)受熱，膽因虛熱，風(fēng)邪攻充，肝含熱極，肝受風(fēng)之燥動，木搖風(fēng)動，其癢發(fā)焉。”而郝小波教授認(rèn)為除清熱利濕、健脾化濕、養(yǎng)血熄風(fēng)等治法外，對于夏季較長的南方患者要多考慮陽氣不足所致。廣西屬亞熱帶氣候，夏季悶熱高溫，人們有嗜食生、冷、寒、涼之物解暑降溫或子時后仍在享受豐富的夜生活的習(xí)慣，這無疑傷害了機(jī)體的陽氣。該患者舌質(zhì)暗淡，舌邊有齒痕，脈沉細(xì)，舌尖紅，夜寐欠佳，為上熱下寒的典型表現(xiàn)，故予大辛大熱的附、桂、姜、溫里，花椒溫中止癢，黃連清上，郁金、合歡皮解郁安神。

病例4：孫某，男，71歲。2009年 11月 9日因“左眼脹，視朦約1年”門診擬“青光眼”收入院，平日眼壓有波動，控制欠佳。檢查：視力右眼1.0，左眼0.4，眼壓：右眼 12 mmHg，左眼 37 mmHg，11 月 13日行左眼復(fù)合小梁切除術(shù)，術(shù)后視力手動/20cm，眼壓16 mmHg，虹膜根切口周邊及晶狀體前可見滲出物，術(shù)后炎癥反應(yīng)較重，西醫(yī)予靜脈滴注血塞通注射液，肌注氨碘肽注射液。經(jīng)治療滲出物吸收不理想，視力未見明顯提高，玻璃體內(nèi)有陳舊性出血及炎性滲出物積聚?；颊咂饺阵w質(zhì)欠佳，怕冷明顯，尤以腰背部為主，觸及四肢末端冰涼，甚至三伏天仍需穿兩件長袖衣服。觀其舌脈，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)。結(jié)合病史及體質(zhì)予中藥：人參20 g、熟附子20 g（先煎）、干姜 10 g、三七 15 g、牛膝 15 g、桃仁 15 g、紅花10 g、地龍 10 g、黃芪 20 g、炙甘草 10 g、桂枝 15 g、白芍15 g。服藥半個月后，患者訴左眼視物較前清晰，視力0.3，玻璃體滲出物及積血較前有明顯吸收，右眼情況穩(wěn)定，怕冷現(xiàn)象有改善。

按：對于眼部術(shù)后出現(xiàn)的反應(yīng)，西醫(yī)更多的是予抗炎治療，選擇的中成藥也是以涼血止血為主。血癥分為陰陽兩綱，稱之為：“陰火”和“陽火”?！疤彀醯兀瑲饨y(tǒng)乎血，氣過旺，可以逼血外越，則為陽火。氣過衰，不能統(tǒng)血，陰血上僭外溢，則為陰火”（《醫(yī)法圓通卷二》）。此病例中的患者，全身上下表現(xiàn)出一派寒涼，郝小波教授根據(jù)臨床經(jīng)驗認(rèn)為此為陰火引起的血癥，正氣一衰，陰邪上逆，十居八九。又根據(jù)整體辨證，綜合年齡、體質(zhì)、病史，故以扶陽溫腎、益氣固攝為法。大膽運用附子、干姜大辛、大熱之品于血癥患者，取得一定療效。

2 討論

“扶陽派”（又有學(xué)者稱為“火神派”），是清代末年由四川名醫(yī)鄭欽安創(chuàng)立的一個重要醫(yī)學(xué)流派，以注重陽氣，擅用附子而著稱，具有鮮明的學(xué)術(shù)特色〔1〕。其用藥講究精純不雜，用于扶陽之品主要是附子、干姜、生姜、炮姜、肉桂、桂枝、吳茱萸等；輔助用藥主要有甘草、砂仁、半夏、丁香、茯苓等?！胺鲫枴崩碚撛谘劭品矫娴膽?yīng)用臨床上報道甚少，這和歷來眼病治火有很大的關(guān)系。許多眼科醫(yī)師對于“扶陽”理論在眼科疾病中的應(yīng)用依舊持懷疑態(tài)度，因為目病屬火的理論，眼病治火，是眼科治療大法之一〔5〕。但是，中醫(yī)治病的根本就是辨陰陽，治火亦是如此。目前在臨床上多見的眼病更多的是表現(xiàn)出“寒熱錯雜”。所以用藥方面不可一味地運用寒涼藥，縱然是實火，也不可全用寒藥，《格致余論》中說：“凡火盛者，不能驟用寒涼藥，必用溫散”。

運用“扶陽”理論是需要一定經(jīng)驗的積累。醫(yī)界向有“投涼見害遲，投溫見害速，投涼之害在日后，投溫之害在日前”之見〔1〕。因此，使用溫藥、熱藥時必須了解服藥后的反應(yīng)，并囑患者不必過于緊張。郝小波教授治療的患者中，有許多服藥后出現(xiàn)皮膚紅疹等癥狀，乃是藥效的正常反應(yīng)。繼服藥后，紅疹多能自行消退，如一有反應(yīng)即停藥，往往很難祛凈陰邪，病也易反復(fù)。

治療疾病重要的關(guān)鍵，一個是短期療效，另一個就是長期的療效。醫(yī)者與患者共同追求的應(yīng)該是長期療效。中醫(yī)治療疾病的精華就是平衡已經(jīng)失調(diào)的陰陽，利用自身的正氣來驅(qū)除病邪。汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法都是可以治病的，但是我們需要辨清的是治療疾病應(yīng)該達(dá)到什么程度?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分小瓣枤庹撸籼炫c日，失其所，則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明”，體現(xiàn)出陽氣的重要性，陽主而陰從，要達(dá)到遠(yuǎn)期目標(biāo)，提高病人的體質(zhì)，可以通過“扶陽”的方法達(dá)到。

3 展望

“扶陽”理論在眼科疾病中的運用，為一些疑難疾病提供了新的治療思路。治療疾病，不離陰陽，只有認(rèn)清了本質(zhì)，才能正確決策和處方用藥。

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