譚 棟 沈乃營 何盟國 范德慶 蘭乃祥 于 潔 張亞飛 程 蓉

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院，陜西咸陽 712000

急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種病情兇險、病因復(fù)雜、并發(fā)癥多、病死率高的外科常見急腹癥，而并發(fā)胰周感染是病情加重及導(dǎo)致患者死亡的重要因素，既往認(rèn)為SAP并發(fā)胰周感染在藥物治療無效的情況下需外科手術(shù)清除壞死組織并充分引流感染積液[1]，但由于胰腺壞死的非同步性及壞死組織脫落堵塞引流管導(dǎo)致引流不暢，常需多次外科手術(shù)干預(yù)，創(chuàng)傷極大。筆者自2006年開始采用超聲引導(dǎo)腹腔置管引流及聯(lián)合膽道鏡治療急性感染性壞死性胰腺炎并發(fā)胰周感染，取得較好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2011年12月我院收治的經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查證實的急性胰腺炎并發(fā)胰周感染患者35例，其中男23例，女12例；年齡28～72歲，平均52.5歲。25例患者在超聲引導(dǎo)成功腹腔置管，10例行外科手術(shù)置管治療，在置管或術(shù)前均經(jīng)規(guī)范內(nèi)科保守治療，但仍有嚴(yán)重的胰周感染的臨床表現(xiàn)，包括程度不等的寒顫、高熱（39～42℃），血白細(xì)胞數(shù)量顯著升高（＞16 ×109/L），同時伴有腹脹、心率增快、氣短等表現(xiàn)，并行增強CT及超聲證實胰腺及胰周有較大面積的壞死組織及積液。經(jīng)增強CT評估，胰腺壞死面積≤30%者20例，30%～50%者10例，≥ 50%者5例。35例患者CT嚴(yán)重指數(shù)積分均大于4分。發(fā)病原因：膽道疾病23例，酒精性2例，ERCP術(shù)后1例，暴食2例，高脂血癥3例，原因不明4例。積液主要位于胰頭部5例，胰體部7例，胰體尾23例。置管術(shù)后引流不通暢者25例，均應(yīng)用膽道鏡經(jīng)引流管竇道反復(fù)沖洗、清創(chuàng)治愈。1例于開腹手術(shù)術(shù)后2周因多臟器功能衰竭死亡。

1.2 腹腔置管方法

采用成人胃管（12F～14F），管徑大于膽道鏡直徑，內(nèi)置入一次性氣管插管內(nèi)鋁條以增加其硬度（圖1），經(jīng)超聲檢查確定膿腫的位置和膿腔的大小后選擇離皮膚最近及無重要臟器的位置施行穿刺，常規(guī)消毒鋪巾，局麻成功后，在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用中心靜脈置管穿刺針試穿刺，注意避免損傷胃腸道及實質(zhì)性臟器如肝臟、脾臟，當(dāng)穿刺針刺入膿腫腔內(nèi)，回抽可見膿液或咖啡色壞死液自針管內(nèi)流出，留取穿刺液送檢行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，并熟記進針方向及深度，于穿刺部位切開約1 cm皮膚，分離鉗分離皮膚各層進腹，沿剛才進針方向在超聲引導(dǎo)下置入引流管，膿液經(jīng)導(dǎo)管流出，拔出內(nèi)置鋁條，導(dǎo)管末端接引流袋，引流管與皮膚縫合固定。當(dāng)膿腔多個時可放置多根腹腔引流管，每日以生理鹽水沖洗膿腔，以溶解并清除壞死組織，同時亦可防止引流管堵塞。每日詳細(xì)記錄引流量。

1.3 外科手術(shù)方法

取上腹部右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，進入腹腔后，切開胰周膿腫，用手及卵圓鉗交替清除膿腔內(nèi)的壞死組織，但禁忌強行清創(chuàng)，以避免撕破毗鄰的血管及腸管造成難以控制的出血及術(shù)后腸瘺。盡量于膿腔的最深處放置引流管，置管要求全方位覆蓋胰腺。以便術(shù)后通暢引流。對于難以清除的壞死組織，待術(shù)后通過膽道鏡清除。

1.4 膽道鏡治療方法

當(dāng)壞死組織堵塞引流管致引流不暢時，可緩慢拔除腹腔引流管，將膽道鏡順引流管竇道進入膿腔。由膽道鏡注水孔向膿腔內(nèi)快速滴入生理鹽水，同時利用膽道鏡吸引功能吸出膿液，如此反復(fù)多次，將病灶內(nèi)膿液及脫落的壞死組織沖洗至體外，直至沖洗液由渾濁變?yōu)榍辶?。若發(fā)現(xiàn)膿腔壁上有壞死組織附著，可用活檢鉗將其清除并移至體外（圖2）。如可見膿液溢出但溢出口較小，存在隱匿膿腔時，可利用膽道鏡活檢鉗擴大膿腔開口，進入膽道鏡反復(fù)沖洗。然后由原引流管竇道再放置一管徑相當(dāng)?shù)囊鞴苡诓≡顑?nèi)，以引流病灶和保留引流管竇道，為再次膽道鏡清創(chuàng)提供通道。如引流量減少，需及時復(fù)查超聲或CT以了解膿腔大小，是否需要調(diào)整導(dǎo)管位置或需重新穿刺，當(dāng)患者胰周感染癥狀消失，引流管無膿液引出，復(fù)查CT或超聲顯示膿腔明顯縮小或消失，則可以拔除引流管。

2 結(jié)果

2.1 穿刺置管引流情況

25例患者在超聲引導(dǎo)下成功置管，穿刺引流次數(shù)1～4次/例，腹部放置 1～3 根引流管，引流時間 12～125d，平均55d。10例穿刺失敗，其中9例因為胃腸道脹氣明顯超聲無法確定穿刺位置，1例因穿刺導(dǎo)致大網(wǎng)膜出血。10例失敗病例行外科手術(shù)治療，放置引流管3～5 根，引流10～132 d，平均58 d，其中1例最終因多臟器功能衰竭于術(shù)后2周死亡。

2.2 膽道鏡清創(chuàng)情況

35例患者中經(jīng)超聲引導(dǎo)置管或開腹手術(shù)置管術(shù)后，不通暢者25例，所有患者均采用膽道鏡清創(chuàng)2～5次，平均3.5次/例；膽道鏡清創(chuàng)頻率為5～14 d/次，平均7.5d/次。35例患者除1例死亡外均成功治愈。表現(xiàn)為隨著對感染壞死組織及積液的充分引流及有效清創(chuàng)，患者體溫及血象降至正常，一般狀況得到顯著改善，CT及B超顯示胰腺及胰周感染灶明顯縮小或消失。

3 討論

胰腺壞死合并感染是急性重癥胰腺炎致命的并發(fā)癥，如胰周大量感染的壞死組織或積液不能被及時、有效地清除，必將加重機體進一步感染，甚至導(dǎo)致患者死亡。目前認(rèn)為以發(fā)病 3～4周為最佳手術(shù)時間[2]，但在臨床實踐中，如果發(fā)病不足3周，但胰周感染明確，積極手術(shù)引流也是非常必要的，否則重要器官功能衰竭難以糾正，甚至危及生命[3]。而此時患者往往病情危重，常伴有呼吸、腎臟等器官功能不全，開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，加之麻醉打擊，有時不但達不到較好的清創(chuàng)目的，反而會加速重要器官功能衰竭。因此，如何盡可能地減少創(chuàng)傷，且能達到引流胰周積液的目的，一些學(xué)者也在嘗試應(yīng)用微創(chuàng)的辦法解決此問題[4-5]，近年來，筆者在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮置管引流處理胰周膿腫，取得了較理想的效果，本組35例患者穿刺成功25例，在穿刺過程中應(yīng)注意以下問題：①穿刺時應(yīng)盡量多點穿刺，一般應(yīng)同時放置2 根引流管，以便術(shù)后充分引流并為后續(xù)治療提供入腹通道；②在置管之前所有患者均經(jīng)過正規(guī)的內(nèi)科保守治療，并出現(xiàn)胰周感染的臨床表現(xiàn)；③腹脹嚴(yán)重的患者應(yīng)視為穿刺禁忌，因胃腸道積氣，直接影響超聲定位，失敗率極大，本研究資料中穿刺失敗的重要原因就是胃腸道脹氣嚴(yán)重；④胰周感染局限并包裹；⑤置管前應(yīng)告知患者腹腔置管引流的風(fēng)險及目的，如果出現(xiàn)置管失敗或出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，及時做好急診剖腹手術(shù)準(zhǔn)備；⑥超聲醫(yī)師的水平與外科操作人員的密切配合，在治療過程中需經(jīng)常復(fù)查CT或B超了解胰周膿腔的情況，如發(fā)現(xiàn)有新的膿腔出現(xiàn)可再次置管引流；⑦如穿刺失敗或是穿刺引起出血，可行開腹手術(shù)治療，術(shù)中在清除胰周壞死組織的同時，最主要的是放置引流管，要求引流管側(cè)孔應(yīng)全方位覆蓋胰腺，以利于術(shù)后沖洗引流，為后期治療提供入腹通道。

無論是手術(shù)置管還是超聲引導(dǎo)置管，術(shù)后都會面臨同一個問題，即由于胰周感染壞死組織會不斷產(chǎn)生和脫落阻塞引流管致其引流不暢，這也成為影響引流效果的主要因素，有時仍需手術(shù)再次置管引流?；诖?，我院利用膽道鏡操作簡便、靈活、內(nèi)徑較小等特點，在引流不通暢時拔除引流管，將膽道鏡插入拔除引流管后的竇道，并順竇道緩慢進入感染灶內(nèi)。操作中通過膽道鏡進水孔注入大量生理鹽水對膿腔進行沖洗，將膿腔內(nèi)淤積的膿液及脫落的壞死組織沖至體外，對于已經(jīng)壞死的組織可利用活檢鉗適時將其清除到體外。進入竇道后如果見到膿液溢出但出口較小，存在隱匿膿腔時可利用膽道鏡活檢鉗擴大膿腔開口，反復(fù)沖洗直至清亮。膽道鏡可變換方向，尤其對于胰腺背面的壞死組織能夠進行有效的清除，在膽道鏡治療過程中，不要求一次性將壞死組織清除干凈，在每次清理完后可在此插入一根直徑相同的引流管，便于反復(fù)、多次進行清創(chuàng)，本研究中術(shù)后引流不暢的患者均應(yīng)用膽道鏡多次、反復(fù)清創(chuàng)，最終痊愈，有效避免了多次外科手術(shù)干預(yù)的弊端。但必須強調(diào)的是，雖然超聲引導(dǎo)下腹腔置管引流聯(lián)合膽道鏡清創(chuàng)較手術(shù)創(chuàng)傷小，但如果引流控制感染的效果不理想或出現(xiàn)難以控制的并發(fā)癥，應(yīng)及時外科手術(shù)治療。

[1] 龔曾毅，湯耀卿.重癥急性胰腺炎109例并發(fā)癥與手術(shù)[J].世界華人消化雜志，2000，8（9）：1072-1074.

[2] 傅由池，高志清，劉正才.重癥急性胰腺炎壞死組織清除的指征與方法探討[J].中國實用外科雜志，2004，24（11）：675-677.

[3] 楊尹默，陳國衛(wèi)，張?zhí)?重癥急性胰腺炎合并感染的治療策略[J].中國實用外科雜志，2011，31（9）：880-882.

[4] Segal D，Mortele KJ，Banks PA，et al.Acute necrotizing pancreatitis：role of CT-guided percutaneous catheter drainage[J].Abdom Imag，2007，32（3）：351-361.

[5] 陳煥偉，崔偉珍，甄作均，等.超聲或CT引導(dǎo)經(jīng)皮置管引流治療感染性壞死性胰腺炎 31例分析[J].中國實用外科雜志，2009，27（12）：966-968.