崔 晶 范少磊

1.河南省開封市第一人民醫(yī)院，河南開封 475000；2.鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南鄭州 450001

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎臟?。╡nd renal disease，ESRD）患者重要的腎臟替代療法之一。我國(guó)ESRD患者中89.4%以上接受MHD治療[1]。由于患者長(zhǎng)期透析維持，心理壓力較大，隨著人們整體保健意識(shí)與健康水準(zhǔn)的提高，心理干預(yù)與心理支持越來越受到重視。

1 維持性血液透析患者心理健康狀況

對(duì)于維持性血液透析患者心理狀況的測(cè)評(píng)，目前常用的量表是癥狀自評(píng)量表（SCL-90），包括軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐懼、偏執(zhí)、精神病性、其他等10個(gè)因子[2]。有學(xué)者采用貝克抑郁量表（BDI）和老年抑郁量表（GDS）對(duì)65歲以上的老年人評(píng)估抑郁狀況[3]，證明GDS是評(píng)估中老年人血液透析抑郁狀況有效的評(píng)估方法。

國(guó)內(nèi)外對(duì)MHD患者心理狀況的大樣本調(diào)查結(jié)果與常模組對(duì)比顯示，MHD患者的心理健康狀況普遍較差。吳緬等[4]運(yùn)用綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）對(duì)198例MHD患者心理狀況測(cè)量顯示，MHD患者焦慮癥狀的發(fā)生率為36.4%，抑郁發(fā)生率為39.4%。Gildete等[5]應(yīng)用SCL-90 量表將90例MHD患者的心理狀況與國(guó)內(nèi)常模作了比較，結(jié)果總均分與各因子的得分均顯著增高。國(guó)外Miro等[6研究表明MHD患者的焦慮、抑郁水平顯著高于一般慢性病患者。抑郁和焦慮是影響MHD患者生活質(zhì)量的最重要的因素[7]。疾病的折磨、巨大的經(jīng)濟(jì)和生活壓力，很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、急躁等心理反應(yīng)。為提高M(jìn)HD患者的心理健康水平，首先應(yīng)了解其影響因素，才能采取針對(duì)性的干預(yù)措施。

2 MHD患者心理狀況影響因素

2.1 社會(huì)人口學(xué)因素對(duì)MHD患者心理狀況的影響

在社會(huì)人口學(xué)方面，患者的年齡與心理健康狀況呈負(fù)相關(guān)，年齡越大，心理健康狀況較差[8]?；颊叩慕?jīng)濟(jì)水平及醫(yī)療費(fèi)用在很大程度上影響患者的心理健康[3]。吳緬等[4]研究表明，性別、婚姻狀況是老年維持性血液透析患者的焦慮因素，社會(huì)支持對(duì)減輕患者的焦慮有積極的作用。也有學(xué)者的研究結(jié)果表明，MHD患者的抑郁狀態(tài)與患者的性別、文化程度無關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)、社會(huì)狀況與MHD患者的心理狀況呈負(fù)相關(guān)。國(guó)外學(xué)者Gildete等[5]發(fā)現(xiàn)MHD患者中，女性患者比男性患者更容易發(fā)生抑郁等不良情緒。另外，有學(xué)者的一項(xiàng)研究注意到，參加宗教活動(dòng)對(duì)有信仰的患者的心理可起到積極的調(diào)節(jié)作用。

2.2 疾病相關(guān)因素對(duì)MHD患者心理狀況的影響

2.2.1 維持透析齡對(duì)MHD患者心理狀況的影響 隨著透析時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，各種心理問題會(huì)不斷地顯現(xiàn)，特別是當(dāng)患者意識(shí)到透析只是一種替代方式時(shí)，除喪失治療的信心以外，抑郁與焦慮會(huì)逐漸出現(xiàn)，如未及時(shí)疏導(dǎo)，隨著時(shí)間的推移，焦慮情緒更加明顯。透析齡大于11年患者的心理問題呈現(xiàn)低水平相對(duì)穩(wěn)定的趨勢(shì)，這與王詠梅等[9]學(xué)者的研究結(jié)果一致。血液透析患者焦慮、抑郁發(fā)生率較高，與透析時(shí)間長(zhǎng)、合并癥等有一定的相關(guān)性。

2.2.2 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)MHD患者心理狀況的影響 有研究表明，MHD患者抑郁狀態(tài)與貧血、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、身體微炎癥狀態(tài)等軀體因素相關(guān)[7]。MHD患者普遍存在食欲減退、消化功能障礙，造成蛋白質(zhì)和能量攝入減少，營(yíng)養(yǎng)狀況影響透析患者體力、食欲、生存率等，加上疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，社會(huì)地位的改變等進(jìn)一步導(dǎo)致患者情緒低落。Havva等[8]研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者的營(yíng)養(yǎng)不良與心理健康呈負(fù)相關(guān)。

2.2.3 并發(fā)癥對(duì)MHD患者心理健康的影響 并發(fā)癥作為疾病轉(zhuǎn)歸的標(biāo)志，必然對(duì)患者的心理健康構(gòu)成威脅，是造成MHD患者痛苦或死亡的最主要原因[10]。透析過程出現(xiàn)的低血壓、肌肉痛性痙攣，透析器反應(yīng)等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者恐懼心理更加明顯[11]。并發(fā)心力衰竭、代謝性酸中毒、高鉀血癥的患者飲食、活動(dòng)嚴(yán)重受限，耗氧量增加、血壓升高、心臟負(fù)荷加重等持久地影響患者的日常生活、工作、社交，導(dǎo)致生存質(zhì)量下降，使其容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)。Deniz等[12]研究發(fā)現(xiàn)，不寧腿綜合征能導(dǎo)致患者抑郁和生活質(zhì)量下降。

3 提高M(jìn)HD患者心理健康水平的護(hù)理干預(yù)措施

隨著透析技術(shù)的發(fā)展和普及，越來越多的終末期腎臟病患者得到挽救，延長(zhǎng)了生存時(shí)間，但是患者的心理健康水平較一般人群低。大量研究表明，焦慮、抑郁等不良情緒可以降低患者的依從性[13]，影響患者的生活質(zhì)量[14]，甚至導(dǎo)致患者自殺[15]。如何最大程度地減輕患者生理、心理痛苦，提高生活質(zhì)量成了現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理工作中的熱點(diǎn)。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)提高M(jìn)HD患者心理健康水平的干預(yù)措施多種多樣。

國(guó)外Abolfazl等[16]采用從入院評(píng)估到出院隨訪連續(xù)護(hù)理干預(yù)模式有效地降低了MHD患者的焦慮、抑郁、緩解了壓力。多數(shù)情況下 ，MHD患者心理健康水平低與其缺乏相應(yīng)的知識(shí)有關(guān)。認(rèn)知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT）是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。Sheil等[17]通過對(duì)22個(gè)透析中心69例MHD患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，提高患者的認(rèn)知水平和依從性，從而提高患者的心理健康水平。Priscila等[18]也證實(shí)了這種方法的有效性。另外，Sharp等[19]采用系統(tǒng)的心理干預(yù)顯著地改善了MHD患者的心理狀況。

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)MHD患者心理狀況的干預(yù)措施比較廣泛。金鑫等[20]采取了以 5E，即鼓勵(lì)（encouragement）、教育（education）、鍛煉（exercise）、工作（employment）和評(píng)估（evaluation）為核心的康復(fù)治療，使血液透析患者的焦慮、抑郁狀況得到了較好的改善?？娪裥愕萚21]通過對(duì)72例MHD患者實(shí)施6個(gè)月的護(hù)理人文關(guān)懷，使患者的焦慮狀態(tài)由降至9.72%，取得了令人滿意的效果。程剛等[22]對(duì)MHD患者、家屬及陪護(hù)人員實(shí)施全面心理行為干預(yù)，幫助患者恢復(fù)自信心，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，有效地緩解患者的負(fù)性情緒?？娙悍糩23]對(duì)MHD患者采用以歸因理論為基礎(chǔ)的歸因干預(yù)，顯著改善了患者的抑郁程度，從而提高M(jìn)HD患者的生活質(zhì)量，使患者能主動(dòng)自覺地對(duì)自身健康負(fù)責(zé)。目前，音樂療法已廣泛應(yīng)用于臨床慢性疾病，特別是在慢性腎病領(lǐng)域。研究證明，對(duì)MHD實(shí)施音樂療法可以緩解緊張性焦慮、促進(jìn)睡眠、減輕疼痛。沙含蕓等[24]對(duì)MHD患者采取透析前、透析中、透析后舒適護(hù)理干預(yù)，有效改善了患者的不良情緒，提高了患者的滿意度。

4 展望

綜上所述，MHD患者逐年增加，承受著來自疾病本身和治療的雙重痛苦，理狀態(tài)極易失衡，出現(xiàn)焦慮和抑郁等不良情緒，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視MHD患者的心理問題。心理狀況的影響因素頗多，如經(jīng)濟(jì)水平、文化程度、并發(fā)癥、透析齡、營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重影響患者的心理健康，但是，這些影響因素的研究不夠深入。具體干預(yù)措施雖然廣泛，但事實(shí)上MHD患者的心理狀況尚未得到有效改善，健康狀況不容樂觀。另外，縱向前瞻性研究有待于進(jìn)一步加強(qiáng)。究其原因，可能是目前對(duì)MHD患者心理狀況影響因素的研究方法比較零散，有些研究方法在一些實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)某個(gè)因素對(duì)患者的心理狀況有影響，在另一些實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)其他因素也對(duì)患者的生活質(zhì)量有影響，但沒有系統(tǒng)、整體地探討各影響因素對(duì)心理狀況的影響程度。多種有效的干預(yù)措施未得到系統(tǒng)化、廣泛化的臨床推廣。因此，在臨床工作中，如何針對(duì)心理狀況的影響因素，采用有針對(duì)性的治療護(hù)理措施，以及各種干預(yù)措施的如何在患者中有的放矢地推廣等，這些問題值得我們進(jìn)一步深入探討和研究。

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